03b Reflujo Gastroesofagico

Gastroenterología de Mike Hernández Realizado en la Ciudad de México el día 9 de Septiembre del 2007 Todos los derechos reservados El presente es un Resumen de Gastroenterología de Villalobos; Gastroenterología de Vargas; Manual de Diagnóstico y Terapéutica Medica en Atención Primaria de Ruiz de Adana. Farmacología de Goodman. Artículos de Revisión y la experiencia propia. Tema 3 – Segunda Parte Esófago Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Diagnóstico La prueba de mayor sensibilidad y especificad para la detección del reflujo gastroesofágico patológico es la pH-metría esofágica de 24 horas, esto nos permite cuantificar el numero de episodios de reflujo, si ocurren en posición de pie, en decúbito, su duración y el porcentaje de tiempo, en el cual el pH esofágico es menor de 4 y nos permitirá correlacionar la presencia de síntomas como la pirosis, tos, broncoespasmos, dolor torácico, etc. Con los episodios de reflujo. Además es necesaria para confirmar alteraciones de la motilidad, como espasmo difuso, acalasia, esófago en cascanueces, defectos del tono del esfínter inferior, alteraciones por dermatomiositis, esclerodermia o enfermedades del tejido conectivo. Por lo tanto recuerden que el ¡Estándar de Oro para el Diagnóstico en la enfermedad por Reflujo es la pH-metría de 24 Horas! –Pregunta de Depa La endoscopia y la toma de Biopsia es la prueba diagnóstica más útil para identificar la esofagitis, la cual es la secuela mas importante de le ERGE; esta se clasificara según el grado de lesión de la mucosa, en la clasificación endoscópica de Savary Miller. Clasificación Endoscópica de Esofagitis - Modificada de Savary Miller Grado Uno Son erosiones aisladas o múltiples en un pliegue esofágico Grado Dos Erosiones múltiples en varios pliegues esofágicos Grado Tres

Erosiones que afectan la circunferencia del esófago Grado Cuatro Ulcera, estenosis o acortamiento del esófago Grado Cinco Esófago de Barret Clasificación de los Angeles – Por si la llegan a preguntar en algún depa, pero es muy raro ehh Grado A Una o más rupturas mucosas o erosiones de menos de 5 milímetros que no se extienden entre dos pliegues gástricos. Grado B Una o más rupturas mucosas o erosiones mayores de 5 milímetros que no se extienden entre dos pliegues gástricos Grado C Una o más rupturas continuas que se extienden entre dos pliegues gástricos, pero no afectan más del 75% de la circunferencia esofágica. Grado D Una o más rupturas mucosas que afectan más del 75% de la circunferencia del esófago La manometría es el estudio más exacto para la evaluación del esfínter esofágico inferior, ya que nos permite valorar presión, longitud abdominal y extensión total del esfínter. Radiología con Bario o esofagograma con Bario: es positiva solo en el 40% de los casos totales de enfermedad por Reflujo, y se realiza mediante la administración intraluminal de sulfato de bario. En caso de sospecha de perforación se recomiendan sustancias yodadas. Este nos ayudara a definir la presencia de esófago corto, hernia hiatal y las estenosis péptica. Prueba de terapéutica con inhibidor de bombas de protones

Esta consiste en la administración empírica de un inhibidor de la bomba de protones, a doble dosis durante 1 a 2 semanas y la evaluación de los síntomas de la ERGE al final del tratamiento. Una mejoría superior al 50% de los síntomas establece el diagnostico de la ERGE y actualmente se recomienda en pacientes con síntomas típicos de ERGE como pirosis, etc. Que sean menores de 45 años, con síntomas de corta evolución, sin síntomas de alarma como pérdida de peso o disfagia, y o que hallan tomado algún otro medicamento antisecretor o un inhibidor de bomba de protones de manera intermitente con una mejoría parcial de sus síntomas. Bilitec: este es un sistema de monitorización ambulatorio que puede detectar reflujo duodenogastroesofágico mediante la utilización de las propiedades ópticas de la bilirrubina. La detección de sustancias con una longitud de onda de 450 nanómetros en el esófago sugiere la presencia de bilirrubina, con lo que se ha demostrado una correlación entre el contenido de bilirrubina y la concentración de enzimas pancreáticas en el líquido esofagogástrico aspirado. Su uso esta restringido a protocolos de investigación y su utilidad clínica aun es cuestionable. Otras pruebas ya menos utilizadas son: Prueba de perfusión de ácido o de Bernstein – Baker, en la cual se irrigara con ácido o solución salina, en forma ciega la mucosa esofágica para observar si se reproducen los síntomas. Es un estudio fácil, pero tiene su falla en que se apoya en el criterio del paciente y por lo tanto es de poco valor y casi obsoleta. Prueba del Tensilon: en esta se utiliza edrofonio, un inhibidor de la colinesterasa que provoca contracciones esofágicas al inyectarlo por vía intravenosa. Su objetivo es despertar dolor en el esófago para diferenciarlo del proveniente del corazón; se considera positiva si aparece dolor en un periodo de 5 minutos después aplicar el fármaco. Tratamiento Este dependerá de la evolución y severidad del padecimiento, así como la edad y condiciones clínicas del paciente. Este se ha divido en 4 etapas: Etapa Uno Modificaciones al estilo de vida y uso de medicamentos antiácidos. Se recomienda suprimir de la dieta alimentos reflugénicos como las grasas, menta, chocolate, café, alcohol, tabaco. Reducción de peso no usar fajas o ropa apretada, evitar el decúbito después de las comidas o las siestas y no acostarse hasta después de 3 horas después de la cena. Con esta vida de monje se logra reducir los síntomas en 20% de los pacientes con ERGE.

Etapa Dos Todo lo anterior mas el uso de antagonistas de los receptores H2 como la cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y medicamentos procinéticos como la domperidona, metoclopramida y la cisaprida. De todos estos la combinación mas utilizada es la cisaprida – ranitidina, por que muestra mejores resultados, es mas económico, y tiene menores efectos colaterales. Etapa Tres Aquí entra en uso el uso de medicamentos inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, el lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Con estos medicamentos se alcanza un nivel alto de supresión de la secreción de ácido que es de gran utilidad en la cicatrización de esofagitis grave; teniendo tasas de éxito de hasta el 80% con dosis normales y 100% con doble o triple dosis. La desventaja es el alto costo, siendo hasta 200% más caro que llevar un tratamiento con antagonistas de los receptores H2. Los tratamientos con antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones y procinéticos deben de administrarse por un mínimo de 8 semanas. Algunos pacientes requerirán 12 semanas o de mantenimiento a largo plazo. Etapa Cuatro En esta tenemos a la cirugía antirreflujo; se ha demostrado que la fundiduplicatura de 360 grados tipo Nissen, es una de las técnicas más efectivas para el control de la ERGE y es el procedimiento de elección en pacientes con motilidad esofágica normal. Ya que hasta el 90% de los pacientes sometidos a esta cirugía a 10 años se encuentran libres de esofagitis. Complicaciones Estenosis esofágica, Ulcera Esofágica, Polipo Inflamatorio y Esófago de Barret. Este último es de gran importancia, consiste en el reemplazamiento del epitelio escamoso del esófago por un epitelio columnar semejante al gástrico e incluso intestinal. Ocurre en pacientes con historia prolongada de ERGE, se diagnostica por endoscopia y su importancia recae en que es una lesión premaligna y alrededor del 10% se convertirá en Cáncer de esófago. Fin del Tema – Enfermedad por Reflujo - Doctor, doctor... cuando era soltera tuve que abortar seis veces, pero ahora que estoy casada no consigo quedarme embarazada. - Evidentemente, usted no se reproduce en cautiverio.