03 Hematologi_rev_dr_id.pdf

Masalah Hematologis yang sering ditemui pada Neonatus

Tim PONEK

240707

1

Tujuan Memperkenalkan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi yang diperlukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan menatalaksana berbagai masalah hematologis yang sering ditemui pada neonatus.

240707

2

Latar Belakang Hemostasis (berhentinya perdarahan setelah cedera) melibatkan dinding pembuluh darah, trombosis, sistem koagulasi dan sistem fibrimolitik. Kelainan pada bagian manapun dalam sistem hemostatik akan melibatkan perdarahan

240707

3

Tujuan Pembelajaran 1. Mengenali anemia, trombositopenia, dan masalah perdarahan pada neonatus. 2. Mendiagnosis penyebab anemia, trombositopenia, dan perdarahan pada neonatus. 3. Memahami manfaat dan meminta uji laboratorium untuk diagnosis. 4. Memahami dan melaksanakan terapi masalah hematologis yang sering ditemui, termasuk penggunaan produk darah yang sesuai. 240707

4

ANEMIA PADA NEONATUS Definisi: • Hb vena sentral < 13 g/dL • Hb Kapiler < 14.5 g/dL

240707

5

Eritropoietin • Menstimulasi proliferasi progenitor eritroid • Tidak melintasi plasenta • Konsentrasi EPO meningkat dari 4 mU/ ml pada usia kehamilan 16 minggu, sampai 40 mU/ml pada usia kehamilan 40 minggu

240707

6

Anemia Fisiologis pada Bayi In Utero: saturasi oksigen janin 45% • Kadar EPO , Produksi SDM , Retikulosit 3 -7%. Pada saat lahir:

• Saturasi oksigen neonatus  95% • Kadar EPO , Produksi SDM , Retikulosit  0 - 1% pada hari ke-7.

8-12 Minggu: • Hb nadir pada bayi cukup bulan  Hb turun hingga 10 g/dl • Produksi EPO  240707

Produksi SDM  7

Hemoglobin Nadir Tahun Pertama Maturitas pada saat lahir

Kadar Hb terendah

Waktu Hb terendah

Cukup bulan

11.0

6 - 12 mgg

Prematur (1200-2500g)

8,0 – 10,0

5 -10 mgg

Prematur (<1200g)

7.0 -9,0

4 - 8 mgg

240707

8

Kadar Hemoglobin • Usia Gestasi: Hb berbanding langsung dengan usia gestasi 18-20 w - 11.5 g/dL 23-25 w - 12.4 g/dL 26-30 w - 13.4 g/dL 32- 40w - 17.0 g/dL • Penjepitan Tali Pusat: dini vs lanjut • Lokasi Pengambilan Sampel: Hb kapiler > Hb vena • Usia Pascalahir 240707

9

Bayi Anemia Terjadi karena: 1. Kehilangan darah  anemia perdarahan 2. Penghancuran darah  anemia hemolisis 3. Masalah produksi darah  anemia hipoplastik

240707

10

ANEMIA – kehilangan darah Perdarahan pada neonatus • • • • •

240707

Perdarahan subaponeurotik Hematoma sefal yang besar Perdarahan intrahepatik Perdarahan splenik Perdarahan gastrointestinal

11

ANEMIA PADA NEONATUS: kasus 1 • Bayi cukup bulan, 3800 g, persalinan sulit dengan bantuan forsep • Skor Apgar: 1’- 2 5’- 4 10’- 6 Resusitasi: VTP intermiten, 10 cc/ kg garam fisiologis • PEMERIKSAAN: pucat, tonjolan besar bawah kulit kepala DJ 180/ min TD 40 / 20 mmHg rerata 24 mmHg

240707

12

•Laboratorium usia 30 menit: sampel darah dari tumit  Hb 15g/dL

240707

13

Vasa Previa

ANEMIA - kehilangan darah Penyebab Obstetrik • Abruptio placentae/ solusio plasenta • Ruptura vasa previa, • Sayatan plasenta saat bedah sesar

240707

Abruptio Placentae

14

ANEMIA - kehilangan darah Perdarahan Feto–Maternal • Insidensi: 64% pada saat persalinan • Volume kurang dari 1 ml pada 96 % • Lebih dari 30 ml pada 1% persalinan – Penurunan gerakan janin – Pola denyut jantung janin: sinusoidal – Mungkin secara klinis tidak nyata (silent) 240707

15

Uji Kleihauer - Betke untuk Perdarahan Feto-maternal

240707

16

Sindroma Transfusi Feto-fetal 33% dari kembar monozigot – monokorionik Shunt arteriovena yang tidak seimbang di plasenta Kembar donor — anemia, oligohidramnion, fisis lebih kecil; Kembar resipien — polisitemia, fisis lebih besar

240707

17

ANEMIA - Hemolisis – Rh, ABO, Kell, dll. Kelainan enzim SDM herediter –

• Hemolisis imunologik •

Defisiensi G-6-PD, defisiensi piruvat kinase • Kelainan membran SDM herediter

– sferositosis, eliptositosis

• Hemoglobinopati – sindrom talasemia

– DIC, sepsis Anemia makro- atau mikroangiopati – hemangioma

• Hemolisis yang didapat •

kavernus, trombi pembuluh besar, stenosis arteri ginjal • Defisiensi vitamin E 240707

18

ANEMIA - Hemolisis Penyakit Hemolitik pada Neonatus Temuan Klinis: • Pucat • Hepatosplenomegali • Ikterik – sangat progresif • Takipnea/takikardia • Edema • Purpura • Plasenta membesar Ikterus dalam usia 36 jam disebabkan karena hemolisis 240707 kecuali jika sudah terbukti bukan hemolisis 19

ANEMIA Produksi SDM terganggu • Anemia prematuritas • Infeksi kongenital – sifilis, CMV, rubella, parvo-virus

• Sindrom DiamondBlackfan – aplasia sel darah merah murni

• Leukemia bawaan • Sindrom Down • Osteopetrosis 240707

20

Anemia Prematuritas

• Massa sel darah merah yang menurun pada saat lahir • Penurunan ketahanan hidup sel darah merah • Pertumbuhan cepat dan perluasan volume plasma • Rendahnya respon EPO terhadap anemia 240707

21

Anemia pada bayi prematur

240707

22

Anemia – Defisiensi Zat Besi Cadangan zat besi pada saat lahir • NCB-SMK – 4 sampai 6 bulan • NCB-KMK – 2 bulan • Bayi prematur – < 2 bulan

Kandungan zat besi ASI kurang dari susu formula Penyerapan zat besi ASI: 50% susu formula: 4 -12%

240707

23

Defisiensi Zat Besi pada Prematur Muncul antara usia 2-3 bulan Penyebab: –

Menurunnya cadangan zat besi pada saat lahir

–

Kenaikan berat badan pasca lahir yang cepat

–

Ekspansi volume darah

–

Pengambilan berlebihan sampel darah Feritin Serum < 10 Ug/L

240707

24

Diagnosis anemia pada Neonatus Riwayat: obstetrik, neonatus, keluarga Pemeriksaan fisis: tanda kehilangan darah akut, hemolisis Evaluasi Laboratorium: — Hb atau Ht — Hitung retikulosit — Preparat apus darah tepi — Uji Coomb, Kadar bilirubin — Kleihauer - Betke — Sumsum tulang 240707

25

Riwayat dan pemeriksaan fisis

hemoglobin

Hitung retikulosit

Normal / tinggi

rendah Penekanan Sumsum Tulang DCT Positif

Uji Coomb langsung

DCT Negatif

Hemolisis imunologik

MCV MCV Normal / tinggi

MCV rendah

Preparat apus darah tepi 240707

Defisiensi enzim Sferositosis, dll.

Thalassemia Kehilangan darah kronis 26

Anemia pada Neonatus: kasus 2 • usia 12 jam, bayi laki-laki cukup bulan, berat lahir 3000 g, pucat, ikterus – wajah dan dada atas hati teraba 3 cm, limpa teraba 2 cm • LAB: Hb 10g / dL, hitung retic. 10% Bilirubin total 12 mg/ dL Bilirubin direk 0,3 mg / dL Ibu O Rh − Bayi A Rh + DAT +

240707

27

PENANGANAN ANEMIA PADA NEONATUS • Apakah penyebab anemia? • Seberapa baik kompensasi bayi? • Seberapa darurat kebutuhan untuk koreksi

anemia? • Analisis risiko/keuntungan dari pengobatan? 240707

28

ANEMIA PADA NEONATUS pengaruh fisiologis Respon Kompensasi • Takikardia • Takipnea • Aktivitas menurun • Eritropoiesis meningkat

240707

Konsekuensi • Beban jantung • Pernapasan periodik/apnea • Peningkatan kerja pernapasan • Letargi, pemberian asupan yang buruk • Pertumbuhan yang buruk • Metabolisme anaerob/asidosis laktat 29

Transfusi Packed Red Blood Cell Panduan kontroversi dan variabel Secara umum: • Penggantian untuk kehilangan darah akut • Koreksi anemia yang mengganggu status kardiovaskuler atau kapasitas transport oksigen 240707

30

Ambang Batas Transfusi yang Disarankan untuk Transfusi Packed Red Blood Cell (British Committee for Standards in Haematology Transfusion Task Force 2004)

240707

Bayi di bawah usia 4 bulan:

Transfusi pada:

Anemia pada 24 jam pertama

Hb 12 g/ dl

Neonatus dalam perawatan intensif

Hb 12 g/ dl

Ketergantungan oksigen kronis

Hb 11g/ dl

Anemia lanjut, pasien stabil

Hb 7g / dl

Kehilangan darah kumulatif dalam 1 minggu, neonatus memerlukan perawatan intensif Kehilangan darah akut

10% volume darah

10% volume darah

31

Polisitemia • Hematokrit vena > 65% • ↑ hematokrit  hiperviskositas  oksigenasi jaringan terganggu, mikrotrombus, trombosis • Penyebab: . Insufisiensi plasenta . Bayi dari ibu penderita diabetes . Penjepitan tali pusat yang tertunda . Transfusi feto-fetal (pada gemeli) . Dehidrasi 240707

32

Polisitemia (lanjutan) • Asimptomatik pada sebagian besar bayi • Gejala: – SSP: pemberian asupan buruk, letargi, iritabel, kejang, trombosis vena serebral – CVS: sianosis, takipnea, gagal jantung kongestif – Ginjal: trombosis vena ginjal – Lain-lain: ikterus, NEC 240707

33

Polisitemia - Penanganan • HCT vena antara 60 – 70 % dan asimptomatik: tingkatkan asupan cairan dan ulang pemeriksaan hematokrit pada 6 sampai 12 jam • HCT vena >70% : transfusi tukar? • HCT vena > 65% dan bergejala: Transfusi tukar • Transfusi tukar parsial: hilangkan dari kateter vena umbilikal dan berikan salin atau albumin melalui jalur IV perifer. 240707

34

Trombositopenia • Masalah hemostatik yang paling sering ditemui pada bayi baru lahir

240707

35

Hitung Trombosit Normal

• Hitung trombosit fetus pada akhir trimester pertama > 150 x 109/ L. • Hitung trombosit fetus trimester kedua 175 - 250 x 109/ L Thrombositopenia = Hitung platelet < 150 x 109/ L 240707

36

Insidens Trombositopenia

Unselected population: 240707 0.5%

NICU population: 20 - 70 % 37

Hasil akhir Bayi dengan Trombositopenia dan Kontrol Mehta et al. J Pediatr 1980

Perdarahan pada evaluasi klinis atau PM Meninggal 240707

Bayi Trombositopenik N=129

Bayi Nontrombositopenik N=239

22%

3%

34%

5% 38

Pengaruh Klinis Trombositopenia pada Neonatus Andrew M, et al. J Pediatr 1987 Trombositopenia:

Non trombositopenia:

< 100

>150

Berat badan ( rerata  2SD)

951  236

1065  296

Usia kehamilan

28  3

28  3

Apgar 5 menit < 7

33 %

17 %

IVH

78 %*

48 %*

Grade 3 atau 4 IVH

44 %*

16 %*

Hitung platelet (x109/L)

240707

39

Penyebab Trombositopenia pada Neonatus Kelainan genetik

Trisomi 21,18, 13, Turner, Noonan, Alport TAR, CAMT, Wiskott- Aldrich Makrotrombositopenia familial - Bernard- Soulier Kesalahan Metabolisme bawaan: MMA, IVA

Immune-mediated

Alloimmune (NAIT), Autoimmune (ITP, SLE)

Kondisi plasenta

PJT, PIH

Infeksi

Bakteri, virus, fungi, protozoa

Koagulasi intravaskuler/trombosis

DIC, trombosis-ginjal terlokalisasi, NEC terkait kateter

Lain-lain

Asfiksia, ECMO, transfusi tukar, eritroblastosis, leukemia kongenital, neuroblastoma, diinduksi obat

240707

40

Trombositopenia Janin dan Neonatus Murray NA Acta Paediatr Suppl 2002 Trombositopeni awitan dini (< 72 jam)

240707

Plasenta kurang baik (PIH, PJT, diabetes) Asfiksia perinatal Infeksi perinatal (GBS, E.Coli) DIC Alloimmune Autoimmune Infeksi bawaan Aneuploidi

41

Kelainan kromosom yang terkait dengan trombositopenia

240707

42

Trombositopenia Kongenital Trombositopenia – Absence Radius (AR)

Ibu jari dan jari-jari lain ditemui 1/3 penyakit jantung - TOF, ASD 59% trombositopenia berat pada saat lahir 90% trombositopenia berat pada usia 4 bulan 25% meninggal – sisanya diketahui pada usia sekolah Trombositopenia amegakariositik bawaan Sindrom Wiskott- Aldrich 240707

43

Trombositopenia Neonatus Awitan Lambat > 72 jam • Sepsis awitan lambat • NEC • Trombosis

240707

44

Infeksi: Trombositopenia Awitan Dini dan Awitan Lambat • Bakteri gram negatif, gram positif • Virus • Fungi • Protozoa

240707

45

Trombositopenia neonatus yang immune mediated • Trombositopenia alloimun pada neonatus • Trombositopenia autoimun pada neonatus • Kelainan sistem imunitas lain – SLE maternal 240707

46

Kasus 2: Bayi yang lahir dari ibu penderita ITP • Anak kedua • Ibu – ITP kronis • Hitung platelet: 40 x 109/L • Apa risikonya untuk bayi? 240707

47

Trombositopenia pada Neonatus dari ibu dengan ITP Hitung trombosit < 50 x 109L: 6 - 10% Hitung trombosit < 20 x 109/L: 1-5% Risiko komplikasi perdarahan < 1% tatalaksana bayi yang lahir dari ibu penderita ITP: Memantau hitung platelet setiap hari 2 sampai 5 hari IVIG 1 g/ kg jika hitung platelet kurang dari 20.000 atau terdapat perdarahan klinis 240707 48

Evaluasi bayi dengan trombositopenia • Usia pada awitan • Riwayat – Maternal – Saudara kandung – Peristiwa perinatal 240707

49

Pemeriksaan Laboratorium untuk mengevaluasi Trombositopenia • • • •

Hitung trombosit Evaluasi DIC: PT/ PTT/ fibrinogen/ FDP Morfologi trombosit Immune-mediated: pemeriksaan antibodi trombosit • Sumsum tulang – jumlah megakariosit, morfologi 240707

50

Panduan untuk transfusi trombosit pada neonatus Strauss RG 2000

• Trombosit < 100 x 109/L dan perdarahan • Trombosit < 100 x 109/L dan tidak ada perdarahan tetapi tidak stabil secara klinis • Trombosit < 50 x 109/L dan prosedur invasif • Platelet < 20 x 109/L dan tidak ada perdarahan tapi stabil secara klinis 240707

51

Ambang Batas transfusi yang dianjurkan untuk transfusi trombosit (British Committee for Standards in Haematology Transfusion Task Force 2004)

Bayi di bawah 4 bulan

Berikan platelet

Bayi prematur atau cukup bulan, dengan 50 x 109 /l perdarahan

240707

Bayi prematur atau cukup bulan, sakit, tidak mengalami perdarahan

30 x 109 /l

Bayi prematur atau cukup bulan, stabil, tidak ada perdarahan

20 x 109 /l

52

Kelainan Perdarahan pada Neonatus • Dapatan: DIC, trombositopenia, penyakit perdarahan pada neonatus/HDN, disfungsi hati • Defisiensi faktor kongenital - faktor VII, VIII, IX, XI,XIII

240707

53

Penyakit Perdarahan pada neonatus • Faktor yang bergantung pada vitamin K : II, IV, IX, X rendah pada saat lahir, asupan ASI rendah • Insidens: 1 dari 200-400 bayi (jika vitamin tidak diberikan) • Insidens meningkat jika ibu telah diberi fenitoin atau fenobarbital • Gambaran klinis: Perdarahan, memar pada usia 2-7 hari • Lab: hitung trombosit normal, PT, PTT • Pengobatan: I mg Vitamin K IV/ SC, 10 ml/ kg FFP

• Pencegahan: Vitamin K 1 mg IM pada saat lahir (oral?) 240707

54

Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC) • Penyebab: sepsis, asfiksia, NEC • Gambaran klinis: bayi sakit dengan perdarahan • Lab:  platelet,  PT,  PTT,  fibrinogen,  produk pemisahan fibrin, sel darah merah terfragmentasi • Terapi: – Mengobati kondisi yang mendasari keadaan tersebut – Vitamin K 1 mg IV – Tranfusi platelet untuk mempertahankan hitung platelet pada 50.000/ l – Transfusi FFP jika terjadi perdarahan – Transfusi sel darah merah untuk mengoreksi anemia 240707 55

Neonatus dengan Perdarahan: ―bayi tampak sehat‖ Platelet

PT

PTT

normal







normal

normal

normal

normal



normal

normal

normal

240707

Diagnosis Penyakit dengan perdarahan (Defisiensi vitamin K) Trombositopenia Defisiensi faktor pembekuan herediter Trauma, abnormalitas platelet kualitatif, def. factor XIII 56

Neonatus dengan perdarahan: ― Bayi Sakit‖ Platelet

PT

PTT

 

 normal

 normal

normal





normal

normal

normal

240707

Diagnosis

DIC Konsumsi platelet - NEC, trombosis Penyakit hati Integritas vaskuler buruk – prematuritas, hipoksia, asidosis 57

Transfusi pada Neonatus: Hal-Hal yang Harus Dipertimbangkan

240707

58

Pertimbangkan • Risiko potensial – segera – Jangka panjang • Kebutuhan khusus – Volume – Imaturitas imunologis – Imaturitas organ/fisiologis • Biaya 240707

59

RISIKO POTENSIAL TRANSFUSI SEL DARAH MERAH PADA NEONATUS INFEKSI Virus: HIV, HAV,HCV, Hep B, Hep G, CMV, Parvovirus- B 19 Bakteri: Yersinea, Treponema pallidum Protozoa: Plasmodium, Trypanosoma cruzi, Babesia ? Prion: Penyakit Creutzfeldt- Jacob varian baru 240707

60

RISIKO POTENSIAL TRANSFUSI SEL DARAH MERAH PADA NEONATUS (lanj) REAKSI HEMOLITIK: Aktivasi T, hemolisis non imun REAKSI METABOLIK: Hiperkalemia Hiperglikemia, hipoglikemia Hiperkalemia Pemaparan Plasticizer 240707

REAKSI KARDIORESPIRATORIS: Gagal jantung kongestif Kerja untuk bernapas Kesesuaian paru-paru REAKSI IMUNOLOGIS: TAGVHD Imunomodulasi

61

Risiko Penularan Infeksi Virus melalui Transfusi Saat Ini (AS) Dodd 2002, Kleinman 2003 HIV: 1 dari 2.135.000

HTLV I & II: 1 dari 641.000 Hepatitis C: 1 dari 935.000 Hepatitis B: 1 dari 205.000 240707

62

Risiko penularan Infeksi Virus melalui Transfusi di Indonesia? Estimasi risiko hepatitis B pasca tranfusi di Jakarta, Indonesia. (Mboi et al. Int J Epidemiol 1981) Prevalensi HbsAg pada darah donor: 10% Probabilitas penerima transfusi yang rentan terhadap HepatitisB melalui donor darah adalah 3.3%.

Hepatitis C pada donor darah di Jakarta Timan IS, et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1993 Prevalensi hepatitis C pada donor darah:1,6% 240707

63

Pertimbangan Khusus untuk Transfusi pada Neonatus • Sitomegalovirus • Fenomena cangkok (graft) terkait transfusi versus penyakit inang (TAGVAD) • Usia darah • Pemaparan donor • Pertimbangan teknis 240707

64

SITOMEGALOVIRUS YANG DITULARKAN MELALUI TRANSFUSI 30 - 70% dari donor CMV seropositif CMV pasca transfusi: Ibu seronegatif, berat lahir <1200g, > 50mL transfusi (Yeager, Am J Dis Child 1974) • Demam • Gawat-napas • Hepatosplenomegali • Sitopenia • Kematian

240707

65

Graft terkait Transfusi versus Penyakit Inang (TAGVHD) • Proliferasi dan engraftment limfosit donor yang mampu tumbuh dan berkembang pada penerima transfusi yang mengalami defisiensi imunitas • Tanda-tanda: demam, warna merah pada kulit, gejala gastrointestinal, kegagalan sumsum tulang, kegagalan hati • Faktor risiko: terkait donor, defisiensi imunitas • Biasanya fatal • Pencegahan: radiasi produk darah 240707

66

Transfusi Darah Lengkap?  Darah lengkap yang disimpan: •  faktor koagulasi V dan VII •  fungsi platelet  Rekonstitusi darah lengkap = PRBC+ FFP • Kehilangan darah akut • Transfusi tukar • ECMO / pintas (bypass) kardiopulmonaris 240707

67

Plasma Beku Segar    

Penggantian volume Pencegahan IVH pada bayi prematur Koreksi polisitemia Perawatan sepsis

 Perlakuan koagulopati dengan perdarahan atau risiko perdarahan  Dosis 15 ml/ kg 240707

68

Gambaran Umum Modul: Tujuan Pembelajaran 1.

2. 3.

4.

240707

Mengenali anemia, trombositopenia, dan masalah perdarahan pada neonatus. Mendiagnosis penyebab anemia, trombositopenia, atau perdarahan pada neonatus. Memahami manfaat dan meminta uji laboratorium untuk diagnosis. Memahami dan melaksanakan terapi masalah hematologis yang sering ditemui, termasuk penggunaan produk darah yang sesuai. 69

TERIMA KASIH

240707

70