01 Perangkat Akreditasi Sd-mi 2017 Final.docx

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

: Suhartoyo, S.Ag

Nama sekolah/madrasah : MIS SHOLIHIN NPSN

: 60703832

Alamat sekolah/madrasah : Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah

Dengan ini menyatakan bahwa: 1.

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.

2.

Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 11 Maret, 2019 Di Deli Serdang Kepala sekolah/madrasah,

Materai Rp.6000,-

(

)

Catatan: 1. Tanda tangan harus mengenai materai. 2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

hal. 3 Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

1.

Nama Sekolah/Madrasah

: MIS Sholihin

2.

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

: 60703832

3.

Alamat Sekolah/Madrasah

: Jln. Sultan Serdang Gg. Madrasah

Kecamatan

: Tanjung Morawa

Kab/Kota (coret salah satu)

: Deli Serdang

Provinsi

: Sumatera Utara

Kode Pos

: 20362

Telepon dan Faksimil

: 061 4207 9191

E-mail

: [email protected]

4.

Status Sekolah/Madrasah

:

5.

Nama Yayasan

: Yayasan Pendidikan Sholihin

6.

No. Akte Pendirian Terakhir

: 2412 tahun 2015

7.

Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : 2003

8.

Status Akreditasi/Tahun

: B/2015

9.

Visi Sekolah/Madrasah

:

Negeri

Swasta

“Unggul dalam mutu berpijak pada iman dan taqwa”.

hal. 4 Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

10.

Misi Sekolah/Madrasah “Mewujudkan berkembangnya potensi peserta didik agar menjadi manusia yang

beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara yang demokratis serta bertanggung jawab”.

hal. 5 Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

PROFESIONAL | TEPERCAYA | TERBUKA

Akreditasi Bermutu untuk Pendidikan Bermutu

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH 2017

SALINAN LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR ... TAHUN ... TANGGAL ... ... 2017

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH (SD/MI)

1.

Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI merupakan tabel data isian yang diisi oleh sekolah/madrasah, sebagai data pendukung dalam pengisian instrumen akreditasi.

2.

Instrumen

pengumpulan

data

dan

informasi

pendukung

akreditasi

merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi SD/MI dan petunjuk teknis pengisian instrumen akreditasi, sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang ada di sekolah/madrasah. 3.

Pengisian

Instrumen

Pengumpulan

Akreditasi

SD/MI merupakan

Data

tanggung

dan

Informasi

Pendukung

jawab sepenuhnya

dari kepala

sekolah/madrasah. 4.

Apabila perlu, sekolah/madrasah membentuk tim yang terdiri atas pihakpihak

relevan,

Pengumpulan

agar

dapat

mengisi

seluruh

butir

dalam

Instrumen

Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI dengan

akurat, tepat, dan objektif. 5.

Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data pendukung

sebagai

bahan

kelengkapan

untuk

visitasi

asesor

sekolah/madrasah.

hal. i Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

ke

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Sekolah/Madrasah

: MIS Sholihin

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

: 60703832

Nama Kepala sekolah/madrasah : Suhartoyo, S.Ag Alamat sekolah/madrasah : Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah Dusun 2 Desa Telaga Sari Kec. Tanjung Morawa Kab. Deli Serdang Prov. Sumatera Utara.

Deli Serdang,

Maret 2019

Kepala Sekolah/Madrasah

SUHARTOYO, S,.Ag NIP. 19741128 200501 1 004

hal. ii hal. 8/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI Nama Sekolah/Madrasah

: MIS Sholihin

NPSN

: 60703832

Nama Kepala Sekolah/Madrasah

: Suhartoyo, S.Ag

Alamat Sekolah/Madrasah

: Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah Dusun 2 Desa Telaga Sari Kec. Tanjung Morawa Kab. Deli Serdang Prov. Sumatera Utara

I.

STANDAR ISI

1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan kelengkapan perangkat pembelajaran guru.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

                   

                   

                   

Tidak

Lengkap

Keterampilan

Kelengkapan Perangkat* Keterangan (mata pelajaran/Kelas yang diampu)

 Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas/PJOK  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Guru Kelas  Al Qur’an Hadits  Akidah Akhlak  Fiqih  SKI  SBdP  Bahasa Inggris 19 Jumlah Persentase 100 % * Isilah dengan tanda () pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan Kelengkapan Perangkat. Lely Suriyani, S.Pd Aida Kesuma, SPd Renia Septiani, S.Pd Sri Wulandari, S.Pd Mawaddah, S.Pd Very Muliani, S.Pd Gusni Rahma, S.Pd Nurhasanah, S.Pd Faisal Dwi Aji, S.Pd WinaAndryana,S.Sos.I Lana Trisia Putri, S.Pd Riskia PutriLubis,S.Pd Rahma A.Rambe, S.Pd Masita Nst, S.PdI Lenni M. Mrp, S.Pd Argi Herriyan, M.Pd Edi Sazali, S.PdI Mhd. Qori, S.PdI Ayu Masri Utami,S.Sn NopitaSriwardani,S.Pd

                   

Pengetahuan

Nama guru

Sikap Sosial

No.

Sikap Spiritual

Pengembangan Kompetensi Siswa*

                   

hal. ii hal. 9/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

5. Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi

No

Kesesuaian dengan Tingkat Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi

Mata Pelajaran

Ya 1

Al Qur’an Hadits



2

Aqidah Akhlak



3

Fiqih



4

Sejarah Kebudayaan Islam



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah sesuai tingkat kompetensi dan tingkat kelas.

No

Nama Guru Kelas

1 Lely Suriyani, S.Pd

2 Aida Kesuma, S.Ag

3 Renia Septiani, S.Pd

Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik Tingkat Kelas

Ruang Lingkup Tema

Kelengkapan Perangkat* Ya

I

Diri Sendiri



I

Kegemaranku



I

Kegiatanku



I

Keluargaku



I

Pengalamanku



I

Lingkungan Bersih, Sehat, dan Asri



I

Benda, Binatang, dan Tanaman disekitarku



I

Peristiwa Alam



I

Diri Sendiri



I

Kegemaranku



I

Kegiatanku



I

Keluargaku



I

Pengalamanku



I

Lingkungan Bersih, Sehat, dan Asri



I

Benda, Binatang, dan Tanaman disekitarku



I

Peristiwa Alam



II

Hidup Rukun



Tidak

hal. 2/39 hal. 2/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

3 Renia Septiani, S.Pd

4 Sri Wulandari, S.Pd

5 Mawaddah, S.Pd

6 Very Muliani, S.Pd

7 Gusni Rahma, S.Pd

II

Bermain dilingkunganku



II

Tugasku Sehari – hari



II

Hidup Bersih dan Sehat



II

Pengalamanku



II

Merawat Hewan dan Tumbuhan



II

Kebersamaan



II

Keselamatam di Rumah dan Perjalanan



II

Hidup Rukun



II

Bermain dilingkunganku



II

Tugasku Sehari – hari



II

Hidup Bersih dan Sehat



II

Pengalamanku



II

Merawat Hewan dan Tumbuhan



II

Kebersamaan



II

Keselamatam di Rumah dan Perjalanan



II

Hidup Rukun



II

Bermain dilingkunganku



II

Tugasku Sehari – hari



II

Hidup Bersih dan Sehat



II

Pengalamanku



II

Merawat Hewan dan Tumbuhan



II

Kebersamaan



II

Keselamatam di Rumah dan Perjalanan



III

Perkembangbiakan Hewan dan Tumbuhan



III

Perkembangan Teknologi



III

Perubahan di Alam



III

Peduli Lingkungan



III

Permainan Tradisional



III

Indahnya Persahabatan



III

Energi dan Perubahannya



III

Bumi dan Alam Semesta



III

Perkembangbiakan Hewan dan Tumbuhan



III

Perkembangan Teknologi



III

Perubahan di Alam



III

Permainan Tradisional



III

Indahnya Persahabatan



III

Energi dan Perubahannya



III

Bumi dan Alam Semesta



III

Perkembangbiakan Hewan dan Tumbuhan



hal. 3/39 hal. 3/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

8 Nurhasanah, S.Pd

9 Faisal Dwi Aji, S.Pd

10 Wina Andryana, S.Sos.I

11

III

Perkembangbiakan Hewan dan Tumbuhan



III

Perkembangan Teknologi



III

Perubahan di Alam



III

Peduli Lingkungan



III

Permainan Tradisional



III

Indahnya Persahabatan



III

Energi dan Perubahannya



III

Bumi dan Alam Semesta



IV

Indahnya Kebersamaan



IV

Selalu Berhemat Energi



IV

Peduli Terhadap Sesama Makhluk



IV

Berbagai Pekerjaan



IV

Pahlawanku



IV

Cita – citaku



IV

Indahnya Keberagaman di Negeriku



IV

Daerah Tempat Tinggalku



IV

Kayanya Negeriku



IV

Indahnya Kebersamaan



IV

Selalu Berhemat Energi



IV

Peduli Terhadap Sesama Makhluk



IV

Berbagai Pekerjaan



IV

Pahlawanku



IV

Cita – citaku



IV

Indahnya Keberagaman di Negeriku



IV

Daerah Tempat Tinggalku



IV

Kayanya Negeriku



Lana Trisia Putri, S.Pd

V Organ Gerak Hewan dan Manusia



V Udara Bersih Bagi Kesehatan



V Makanan Sehat



V Sehat Itu Penting



V Ekosistem



V Panas dan Perpindahannya



V Peristiwa dalam Kehidupan



V Lingkungan Sahabat Kita



V Benda – Benda di Sekitar Kita



V

Organ Gerak Hewan dan Manusia



V

Udara Bersih Bagi Kesehatan



V

Makanan Sehat



V

Sehat Itu Penting



hal. 4/39 hal. 4/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

12

13

14

V

Ekosistem



V

Panas dan Perpindahannya



V

Peristiwa dalam Kehidupan



V

Lingkungan Sahabat Kita



V

Benda – Benda di Sekitar Kita



VI

Selamatkan Makhluk Hidup



VI

Persatuan dalam Perbedaan



VI

Tokoh dan Penemu



VI

Globalisaasi



VI

Wirausaha



VI

Menuju Masyarakat Sehat



VI

Kepemimpinan



VI

Bumiku



VI

Menjelajah Angkasa Luar



Riskis Fitri Lubis, S.Pd

Rahma A. Rambe S.Pd

Masita Nst, S.PdI

VI

Selamatkan Makhluk Hidup

VI

Persatuan dalam Perbedaan

VI

Tokoh dan Penemu

VI

Globalisaasi

VI

Wirausaha

VI

Menuju Masyarakat Sehat

VI

Kepemimpinan

VI

Bumiku

VI

Menjelajah Angkasa Luar

* Isilah dengan tanda () pada kolom kelengkapan perangkat.

7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di Sekolah/Madrasah

No

Dokumen

Ketersediaan* Ada

1.

SK tim pengembang



2.

Daftar hadir unsur yang terlibat



3.

Daftar hadir narasumber



4.

Berita Acara



5.

Notulen rapat



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 5/39 hal. 5/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

8. Komponen-Komponen KTSP

No

Komponen-Komponen KTSP

Kelengkapan* Lengkap

1.

Visi, misi, dan tujuan



2.

Muatan kurikuler



3.

Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru



4.

Kalender pendidikan



5.

Silabus mata pelajaran



6.

RPP



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

No

Kelengkapan*

Tahapan Kegiatan Pengembangan KTSP

Ada

1.

Draf analisis KTSP



2.

Draf penyusunan KTSP



3.

Penetapan Dokumen Final KTSP



4.

Pengesahan Dokumen Final KTSP



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

No.

Pelaksanaan kurikulum

Kelengkapan* Ada

1.

Struktur Kurikulum

 

2.

Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur maksimal 40% dari jam tatap muka

3.

Beban kerja guru dan beban belajar siswa



4.

Mata pelajaran seni budaya dan prakarya

 

5.

Pengembangan diri (layanan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler) dan cara penilaiannya.

Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 6/39 hal. 6/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

II.

STANDAR PROSES

11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

No.

Mata pelajaran

komponen* 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Jml

% 100 %

1

Al Qur’an Hadits



















9

2

Akidah Akhlak



















9

100 %

3

Fiqih



















9

100 %

4

SKI



















9

100 %

5

PPKn



















9

100 %

6

B. Indonesia



















9

100 %

7

B. Arab



















9

100 %

8

Matematika



















9

100 %

9

IPA



















9

100 %

10 IPS



















9

100 %

11 SBdP



















9

100 %

12 PJOK



















9

100 %

13 Bahasa Inggris



















9

100 %

Rata-rata Persentase (%)** 100 % Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar. ** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%. 12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

No.

Mata pelajaran/Tema

Kelas* I

II

III

IV

V

VI

1

Al Qur’an Hadits













2

Akidah Akhlak













3

Fiqih













4

SKI













5

PPKn













6

B. Indonesia













7

B. Arab













8

Matematika













9

IPA













10

IPS













hal. 7/39 hal. 7/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

11 SBdP













12 PJOK













13 Bahasa Inggris













* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 8/39 hal. 8/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

13. Alokasi waktu dan beban belajar. No.

Alokasi waktu dan beban belajar

1

Durasi 1 jam pembelajaran = 35 menit

2

Beban belajar per minggu :

3

a. b.

kelas I = 34 jam pembelajaran. kelas II = 36 jam pembelajaran.

c.

kelas III = 40 jam pembelajaran.

d. e.

kelas IV = 43 jam pembelajaran. kelas V = 43 jam pembelajaran.

f.

kelas VI = 43 jam pembelajaran.

Beban belajar per semester:

4

a.

kelas I

= 20 minggu.

b.

kelas II = 20 minggu.

c.

kelas III = 20 minggu.

d.

kelas IV = 20 minggu.

e.

kelas V = 20 minggu.

f.

kelas VI = 16 minggu.

Beban belajar per tahun pelajaran = 40 minggu

14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar No

Kelas

Jumlah Siswa

1

Ia

30

2

Ib

29

3

II a

26

4

II b

26

5

II c

25

6

III a

32

7

III b

34

8

III c

32

9

IV a

39

10

IV b

37

11

Va

35

12

Vb

32

13

VI a

31

14

VI b

30

hal. 9/39 hal. 9/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

15. Penggunaan buku teks pelajaran (tematik).

No.

Kelas*

Mata pelajaran/Tema

I

II

III

IV

V

VI

Jumlah

1

Al Qur’an Hadits













6

2

Akidah Akhlak













6

3

Fiqih













6

4

SKI









4

5

PPKn













6

6

B. Indonesia













6

7

B. Arab













6

8

Matematika













6

9

IPA













6

10 IPS













6

11 SBdP













6

12 PJOK













6





2

Jumlah

17

13 Bahasa Inggris

Persentase

100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 16.

Pengelolaan kelas.

Keaktifan Siswa

Ketepatan Waktu

1a 1b 2a 2b 2c 3a 3b 3c 4a 4b 5a 5b

Ketertiban Kelas

Lely Suriyani, S.Pd Aida Kesuma, SPd Renia Septiani, S.Pd Sri Wulandari, S.Pd Mawaddah, S.Pd Very Muliani, S.Pd Gusni Rahma, S.Pd Nurhasanah, S.Pd Faisal Dwi Aji, S.Pd WinaAndryana,S.Sos.I Lana Trisia Putri, S.Pd Riskia PutriLubis,S.Pd

Kelas

Kemampuan Belajar Siswa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nama Guru

Pengaturan suara

No.

Pengaturan tempat

Kriteria*

           

           

           

           

           

           

hal. 10/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 10/39

13 14 15 16 17 18 19 20

Rahma A.Rambe, S.Pd Masita Nst, S.PdI Lenni M. Mrp, S.Pd Argi Herriyan, M.Pd Edi Sazali, S.PdI Mhd. Qori, S.PdI Ayu Masri Utami,S.Sn Nopita Sriwardani, S.Pd

6a 6b 1 s/d 6 1 s/d 6 3 s/d 6 3 s/d 6 5 s/d 4 s/d 6

       

       

       

       

       

* Isilah dengan tanda () pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.

hal. 11/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 11/39

       

17.

s.d 23. Pelaksanaan pembelajaran.

langkah penutup

pendekatan

sumber belajar

media

metode

Nama guru

Kegiatan inti

Model

No.

Pendahuluan

Pelaksanaan Pembelajaran*

1

Lely Suriyani, S.Pd















2

Aida Kesuma, SPd















3

Renia Septiani, S.Pd















4

Sri Wulandari, S.Pd















5

Mawaddah, S.Pd















6

Very Muliani, S.Pd















7

Gusni Rahma, S.Pd















8

Nurhasanah, S.Pd















9

Faisal Dwi Aji, S.Pd















10 WinaAndryana,S.Sos.I















11 Lana Trisia Putri, S.Pd















12 Riskia PutriLubis,S.Pd















13 Rahma A.Rambe, S.Pd















14 Masita Nst, S.PdI















15 Lenni M. Mrp, S.Pd















16 Argi Herriyan, M.Pd















17 Edi Sazali, S.PdI















18 Mhd. Qori, S.PdI















19 Ayu Masri Utami,S.Sn















20 Nopita Sriwardani, S.Pd















Jumlah Persentase** 100 % 100% 100 % 100 % 100% 100 % 100 % *

Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan Pembelajaran jika pelaksanaan pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya. ** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh guru dikali 100 %. 24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru. No.

Nama guru

Digunakan* Ya

1

Lely Suriyani, S.Pd



2

Aida Kesuma, SPd



Tidak

hal. 12/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 12/39

3

Renia Septiani, S.Pd



4

Sri Wulandari, S.Pd



5

Mawaddah, S.Pd



6

Very Muliani, S.Pd



7

Gusni Rahma, S.Pd



8

Nurhasanah, S.Pd



9

Faisal Dwi Aji, S.Pd



10

WinaAndryana,S.Sos.I



11

Lana Trisia Putri, S.Pd



12

Riskia PutriLubis,S.Pd



13

Rahma A.Rambe, S.Pd



14

Masita Nst, S.PdI



15

Lenni M. Mrp, S.Pd



16

Argi Herriyan, M.Pd



17

Edi Sazali, S.PdI



18

Mhd. Qori, S.PdI



19

Ayu Masri Utami,S.Sn



20

Nopita Sriwardani, S.Pd

 Jumlah Persentase

20 100 %

…%

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 13/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 13/39

25.

Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 (empat) kegiatan.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Lely Suriyani, S.Pd Aida Kesuma, SPd Renia Septiani, S.Pd Sri Wulandari, S.Pd Mawaddah, S.Pd Very Muliani, S.Pd Gusni Rahma, S.Pd Nurhasanah, S.Pd Faisal Dwi Aji, S.Pd WinaAndryana,S.Sos.I Lana Trisia Putri, S.Pd Riskia PutriLubis,S.Pd Rahma A.Rambe, S.Pd Masita Nst, S.PdI Lenni M. Mrp, S.Pd Argi Herriyan, M.Pd Edi Sazali, S.PdI Mhd. Qori, S.PdI Ayu Masri Utami,S.Sn Nopita Sriwardani, S.Pd

                   

                   

                   

Perbaikan PBM

Konseling

Nama guru

Pengayaan

No.

Remedial

Kegiatan* Yang Melaksanakan 4 Kegiatan**

                   

Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan Persentase

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru. ** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan. 26.

Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah. No.

Pengawasan

Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1

Objektif

Menggunakan criteria yang sama terhadap semua yang diawasi.

2

Transparan

Dilakukan secara terbuka dan diinformasikan kepada semua pihak terkait.

hal. 14/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 14/39

3

Digunakan untuk peningkatan mutu

Pengawasan dilakukan didalam proses belajar mengajar.

hal. 15/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 15/39

27.

Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir.

No.

Tahun 2016

Nama guru

Ya

Tidak

Tahun 2017 Ya

Tidak

Tahun 2018 Ya

1

Lely Suriyani, S.Pd







2

Aida Kesuma, SPd







3

Renia Septiani, S.Pd







4

Sri Wulandari, S.Pd







5

Mawaddah, S.Pd







6

Very Muliani, S.Pd







7

Gusni Rahma, S.Pd







8

Nurhasanah, S.Pd







9

Faisal Dwi Aji, S.Pd







WinaAndryana,S.Sos.I







11 Lana Trisia Putri, S.Pd







12 Riskia PutriLubis,S.Pd







13 Rahma A.Rambe, S.Pd







14 Masita Nst, S.PdI







15 Lenni M. Mrp, S.Pd







16 Argi Herriyan, M.Pd







17 Edi Sazali, S.PdI







18 Mhd. Qori, S.PdI







19 Ayu Masri Utami,S.Sn







20 Nopita Sriwardani, S.Pd







10

20

Jumlah Persentase

100 %

20 …%

100 %

Tidak

20 …%

100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 28. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.

No.

Cara Pemantauan

Pelaksanaan*

1

Diskusi Kelompok Terfokus

Ya 

2

Pengamatan



3

Pencatatan



4

Perekaman



5

Wawancara



6

Pendokumentasian



Tidak

hal. 16/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 16/39

…%

Jumlah

6

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 17/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 17/39

29. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah. No.

Pelaksanaan*

Cara Tindak Lanjut Supervisi

1

Pemberian contoh

Ya 

2

Diskusi



3

Konsultasi



4

Pelatihan



Ya

4

Jumlah *Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 30. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut: No.

Dokumen*

Kegiatan

1

Laporan pemantauan

Ada 

2

Laporan supervisi



3

Laporan evaluasi proses pembelajaran



4

Program tindak lanjut

 Jumlah

Tidak

4

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 31. Pelaksanaan tindak sekolah/madrasah. No.

lanjut

Nama guru

hasil

pengawasan proses pembelajaran oleh

Tindak Lanjut* Ada

Tidak

kepala

Bentuk Kegiatan Tindak Lanjut

1

Lely Suriyani, S.Pd



Penguatan

2

Aida Kesuma, SPd



Penguatan

3

Renia Septiani, S.Pd



Penguatan

4

Sri Wulandari, S.Pd



Penguatan

5

Mawaddah, S.Pd



Penguatan

6

Very Muliani, S.Pd



Penguatan

7

Gusni Rahma, S.Pd



Penguatan

8

Nurhasanah, S.Pd



Penguatan

9

Faisal Dwi Aji, S.Pd



Penguatan

10 WinaAndryana,S.Sos.I



Penguatan

11 Lana Trisia Putri, S.Pd



Penguatan

12 Riskia PutriLubis,S.Pd



Penguatan

13 Rahma A.Rambe, S.Pd



Penguatan

14 Masita Nst, S.PdI



Penguatan

15 Lenni M. Mrp, S.Pd



Penguatan

16 Argi Herriyan, M.Pd



Penguatan

hal. 18/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 18/39

17 Edi Sazali, S.PdI



Penguatan

18 Mhd. Qori, S.PdI



Penguatan

19 Ayu Masri Utami,S.Sn



Penguatan

20 Nopita Sriwardani, S.Pd



Penguatan

Jumlah Persentase**

20 100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. ** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.

hal. 19/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 19/39

III.

STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

32. Mengembangkan sikap orang beriman

No.

Pengalaman pembelajaran melalui pembiasaan

Mengembangkan sikap orang beriman* Ya

1

Integrasi dalam kegiatan pembelajaran



2

Berdoa saat memulai dan mengakhiri kegiatan



3

Santun dalam berbicara dan berperilaku



4

Berpakaian sopan



5

Mengucapkan salam saat masuk kelas



6

Melaksanakan kegiatan ibadah



7

Mensyukuri nikmat yang diperoleh



8

Sikap saling menolong



9

Menghormati perbedaan



10

Antre saat memakai fasilitas sekolah/madrasah



*

Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

33. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter

NO

Karakter

1

Jujur dan bertanggung jawab

Bentuk Kegiatan

a) Melaksanakan tugas individu dengan baik. b) Menerima risiko dari tindakan yang dilakukan. c) Mengakui dan meminta maaf atas kesalahan yang dilakukan. d) Menepati janji.

hal. 11/39 hal. 11/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

a) Menumbuhkan sikap saling menolong antar sesama: membantu orang yang membutuhkan, menjenguk dan mendoakan orang yang sakit, dan lainlain. b) Menumbuhkan sikap sadar lingkungan bersih dan sehat: membuang sampah pada tempatnya, memungut sampah yang dijumpai, menghemat penggunaan air dan listrik, penghijauan di lingkungan sekolah/madrasah, dan lain-lain.

2

Peduli

3

Gotong royong dan demokratis sama antara lain: Penataan

a)

Melaksanakan

kegiatan

bersama-

ruang kelas, bakti sosial, bank sampah yang bekerja sama dengan pihak terkait. b) Aktif dalam diskusi kelompok, pengembangan bakat, dan minat siswa. c) Mengikutsertakan siswa dalam penyusunan tata tertib sekolah/madrasah. 4

Percaya diri

5

Nasionalisme

a) Mampu membuat keputusan dan bertindak dengan cepat. b) Tidak mudah putus asa. c) Berani presentasi, menjawab pertanyaan, berpendapat, dan bertanya dalam berbagai kesempatan. a) Menghargai dan menjaga keragaman dan kekayaan budaya bangsa. b) Rela berkorban. c) Disiplin dan taat hukum.

hal. 12/39 hal. 12/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:

NO

Mengembangkan Gerakan literasi*

Kegiatan

Ya 

1

Perencanaan dan penilaian program literasi

2

Ketersediaan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi



3

Membaca/menulis buku



4

Menyelenggarakan lomba



5

Memajang karya tulis siswa



6

Penghargaan terhadap prestasi siswa



7

Pelatihan tentang literasi

 Jumlah

*

Tidak

7

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

35. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

NO

Kegiatan

Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani* Ya

1

Olah raga



2

Seni



3

Kepramukaan



4

UKS



5

Keagamaan



6

Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani



Jumlah

6

*

Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 13/39 hal. 13/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

            

Al Qur’an Hadits Akidah Akhlak Fiqih SKI PPKn B. Indonesia B. Arab Matematika IPA IPS SBdP PJOK Bahasa Inggris

            

            

Metakognitif

Prosedural

Mata Pelajaran

Konseptual

No.

Faktual

Dimensi Pengetahuan* RPP Yang Memuat 4 Dimensi Pengetahuan**

            

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13

Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan

100 %

Persentase * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. ** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.

37. Dokumen kemampuan siswa dalam melaksanakan kegiatan seni dan budaya No.

Pengalaman Pembelajaran

Pelaksanaan Kegiatan* Ada

Diskusi tentang keberagaman budaya Peringatan hari-hari besar nasional Peringatan hari-hari besar agama



4

Pentas seni budaya



5

Bulan bahasa



1 2 3

*

Tidak

Tema Kegiatan

 

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

38. Pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar melalui berbagai sumber belajar. Pemanfaatan* No. Sumber Belajar Ya Tidak 1

Bahan ajar



2

Buku teks



3

Perpustakaan



hal. 14/39 hal. 14/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

4 5 *

Alat peraga Internet Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

 

hal. 15/39 hal. 15/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

IV.

STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

39. dan 40. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru : 20 orang. Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik No.

NAMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

SMA /MA

Kualifikasi Pendidikan* S1/ D1 D2 D3 S2 D4

                   

Lely Suriyani, S.Pd Aida Kesuma, SPd Renia Septiani, S.Pd Sri Wulandari, S.Pd Mawaddah, S.Pd Very Muliani, S.Pd Gusni Rahma, S.Pd Nurhasanah, S.Pd Faisal Dwi Aji, S.Pd WinaAndryana,S.Sos.I Lana Trisia Putri, S.Pd Riskia PutriLubis,S.Pd Rahma A.Rambe, S.Pd Masita Nst, S.PdI Lenni M. Mrp, S.Pd Argi Herriyan, M.Pd Edi Sazali, S.PdI Mhd. Qori, S.PdI Ayu Masri Utami,S.Sn Nopita Sriwardani, S.Pd

12 13 14 15 16 17 18 19 20

S3

Nomor Sertifikat Pendidik**

 

  

*

Persentase untuk butir 39 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%. ** Persentase untuk butir 40 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.

41. Latar belakang pendidikan guru kelas. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nama Guru

Lely Suriyani, S.Pd Aida Kesuma, SPd Renia Septiani, S.Pd Sri Wulandari, S.Pd Mawaddah, S.Pd Very Muliani, S.Pd Gusni Rahma, S.Pd Nurhasanah, S.Pd Faisal Dwi Aji, S.Pd WinaAndryana,S.Sos.I Lana Trisia Putri, S.Pd

S1 PGSD/PGMI/Psikologi

Bukan S1 PGSD/PGMI/Psikologi

          

hal. 16/39 hal. 16/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

 12 Riskia PutriLubis,S.Pd  13 Rahma A.Rambe, S.Pd  14 Masita Nst, S.PdI 7 7 Jumlah * Persentase = jumlah guru S1 PGSD/PGMI dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.

hal. 17/39 hal. 17/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

42. Penugasan guru mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Jasmani, Olahraga Kesehatan, Muatan Lokal, dan lain-lain. No.

Latar belakang pendidikan/bidang keahlian

Nama Guru

Mata pelajaran yang diampu

Kesesuaian ya

1 2 3 4 5 6 7

Lenni M. Mrp, S.Pd Pendidikan Agama Islam Al Qur’an Hadits Argi Herriyan, M.Pd Pendidikan Agama Islam Akidah Akhlak Edi Sazali, S.PdI Pendidikan Agama Islam Fiqih Mhd. Qori, S.PdI Pendidikan Agama Islam SKI Faisal Dwi Aji, S.Pd PGMI PJOK Ayu Masri Utami, S.Sn Pendidikan Seni SBdP Nopita Sriwardani, S.Pd Pendidikan Bahasa Inggris Bahasa Inggris 7 Jumlah * Persentase = jumlah guru mata pelajaran yang sesuai dibagi jumlah mata pelajaran dikali 100%.

tidak

       seluruh guru

43. Kompetensi Pedagogik Guru No

Nama Guru

Kompetensi Pedagogik* K1

K2

K3

K4

K5

K6

K7

K8

K9

K10

Persentase **

1

Lely Suriyani, S.Pd





















100 %

2

Aida Kesuma, SPd





















100 %

3

Renia Septiani, S.Pd





















100 %

4

Sri Wulandari, S.Pd





















100 %

5

Mawaddah, S.Pd





















100 %

6

Very Muliani, S.Pd





















100 %

7

Gusni Rahma, S.Pd





















100 %

8

Nurhasanah, S.Pd





















100 %

9

Faisal Dwi Aji, S.Pd





















100 %

10 WinaAndryana,S.Sos.I





















100 %

11 Lana Trisia Putri, S.Pd





















100 %

12 Riskia PutriLubis,S.Pd





















100 %

13 Rahma A.Rambe, S.Pd





















100 %

14 Masita Nst, S.PdI





















100 %

15 Lenni M. Mrp, S.Pd





















100 %

16 Argi Herriyan, M.Pd





















100 %

17 Edi Sazali, S.PdI





















100 %

hal. 18/39 hal. 18/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

18

Mhd. Qori, S.PdI





















100 %

19

Ayu Masri Utami,S.Sn





















100 %

20

Nopita Sriwardani, S.Pd





















100% 100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru. **Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.

hal. 19/39 hal. 19/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

44. Kompetensi Profesional Guru No.

Nama

Kompetensi Profesional* K1

K2

K3

K4

K5

Persentase**

1

Lely Suriyani, S.Pd











100 %

2

Aida Kesuma, SPd











100 %

3

Renia Septiani, S.Pd











100 %

4

Sri Wulandari, S.Pd











100 %

5

Mawaddah, S.Pd











100 %

6

Very Muliani, S.Pd











100 %

7

Gusni Rahma, S.Pd











100 %

8

Nurhasanah, S.Pd











100 %

9

Faisal Dwi Aji, S.Pd











100 %

10

WinaAndryana,S.Sos.I











100 %

11

Lana Trisia Putri, S.Pd











100 %

12

Riskia PutriLubis,S.Pd











100 %

13

Rahma A.Rambe, S.Pd











100 %

14

Masita Nst, S.PdI











100 %

15

Lenni M. Mrp, S.Pd











100 %

16

Argi Herriyan, M.Pd











100 %

17

Edi Sazali, S.PdI











100 %

18

Mhd. Qori, S.PdI











100 %

19

Ayu Masri Utami,S.Sn











100 %

20

Nopita Sriwardani, S.Pd











100 %

Rata-rata

100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru. **Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

hal. 20/39 hal. 20/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

45. Kompetensi Kepribadian Guru No.

Nama

Kompetensi Kepribadian* K1

K2

K3

K4

K5

Persentase **

1

Lely Suriyani, S.Pd











100 %

2

Aida Kesuma, SPd











100 %

3

Renia Septiani, S.Pd











100 %

4

Sri Wulandari, S.Pd











100 %

5

Mawaddah, S.Pd











100 %

6

Very Muliani, S.Pd











100 %

7

Gusni Rahma, S.Pd











100 %

8

Nurhasanah, S.Pd











100 %

9

Faisal Dwi Aji, S.Pd











100 %

10

WinaAndryana,S.Sos.I











100 %

11

Lana Trisia Putri, S.Pd











100 %

12

Riskia PutriLubis,S.Pd











100 %

13

Rahma A.Rambe, S.Pd











100 %

14

Masita Nst, S.PdI











100 %

15

Lenni M. Mrp, S.Pd











100 %

16

Argi Herriyan, M.Pd











100 %

17

Edi Sazali, S.PdI











100 %

18

Mhd. Qori, S.PdI











100 %

19

Ayu Masri Utami,S.Sn











100 %

20

Nopita Sriwardani, S.Pd











100 % 100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru. **Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

hal. 21/39 hal. 21/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

46. Kompetensi Sosial Guru











100 %

2

Aida Kesuma, SPd











100 %

3

Renia Septiani, S.Pd











100 %

4

Sri Wulandari, S.Pd











100 %

5

Mawaddah, S.Pd











100 %

6

Very Muliani, S.Pd











100 %

7

Gusni Rahma, S.Pd











100 %

8

Nurhasanah, S.Pd











100 %

9

Faisal Dwi Aji, S.Pd











100 %

10

WinaAndryana,S.Sos.I











100 %

11

Lana Trisia Putri, S.Pd











100 %

12

Riskia PutriLubis,S.Pd











100 %

13

Rahma A.Rambe, S.Pd











100 %

14

Masita Nst, S.PdI











100 %

15

Lenni M. Mrp, S.Pd











100 %

16

Argi Herriyan, M.Pd











100 %

17

Edi Sazali, S.PdI











100 %

18

Mhd. Qori, S.PdI











100 %

19

Ayu Masri Utami,S.Sn











100 %

20

Nopita Sriwardani, S.Pd











100 %

siswa

Lely Suriyani, S.Pd

4. Orangtua

2. Tenaga kependidikan

1

No.

3. Siswa

Nama

1. Sesama guru

5. Masyarakat

Keterampilan Berkomunikasi dengan*

Rata-rata *

Persentase**

100 %

Isilah dengan tanda () pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.

** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

hal. 22/39 hal. 22/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

47. Kompetensi profesional guru layanan konseling No

Nama Guru

Kompetensi Profesional* K1

K2

K3

K4

K5

K6

K7

Persentase**

1

Lely Suriyani, S.Pd















100 %

2

Aida Kesuma, SPd















100 %

3

Renia Septiani, S.Pd















100 %

4

Sri Wulandari, S.Pd















100 %

5

Mawaddah, S.Pd















100 %

6

Very Muliani, S.Pd















100 %

7

Gusni Rahma, S.Pd















100 %

8

Nurhasanah, S.Pd















100 %

9

Faisal Dwi Aji, S.Pd















100 %

10

WinaAndryana,S.Sos.I















100 %

11

Lana Trisia Putri, S.Pd















100 %

12

Riskia PutriLubis,S.Pd















100 %

13

Rahma A.Rambe, S.Pd















100 %

14

Masita Nst, S.PdI















100 %

15

Lenni M. Mrp, S.Pd















100 %

16

Argi Herriyan, M.Pd















100 %

17

Edi Sazali, S.PdI















100 %

18

Mhd. Qori, S.PdI















100 %

19

Ayu Masri Utami,S.Sn















100 %

20

Nopita Sriwardani, S.Pd















100 %

Rata-rata

100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional. ** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.

hal. 23/39 hal. 23/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

48. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar. No.

Standar yang harus dimiliki

Ya

1

Kualifikasi akademik S1/D4



2

Usia maksimal 56 tahun



3

Sehat jasmani dan rohani



4

Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin



5

Sertifikat pendidik



6

Sertifikat kepala sekolah/madrasah



7

Pengalaman mengajar minimal 5 tahun



8

Golongan minimal III/C atau disetarakan



9

Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 49. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial. No.

Kompetensi Manajerial

Ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Menyusun perencanaan Mengembangkan organisasi Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah Mengelola perubahan dan pengembangan Menciptakan budaya kondusif dan inovatif Mengelola guru dan tenaga administrasi Mengelola sarana dan prasarana Mengelola hubungan dengan masyarakat Mengelola seleksi siswa Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran Mengelola keuangan Mengelola ketatausahaan Mengelola unit layanan khusus Mengelola sistem informasi Memanfaatkan TIK Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan Jumlah

                16

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 50. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan. No.

Kemampuan Kewirausahaan

Pelaksanaan* Ya

1

Melakukan inovasi



2

Bekerja keras



3

Memiliki motivasi



4

Pantang menyerah



5

Memiliki naluri kewirausahaan



Tidak

Bentuk Kegiatan

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 24/39 hal. 24/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

Tidak

51. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan supervisi proses pembelajaran. No.

Kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran

Ya

1

Merencanakan program supervisi



2

Melaksanakan supervisi terhadap guru



3

Mengevaluasi hasil supervisi



4

Menindaklanjuti hasil supervisi



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 52. Tenaga Administrasi No. 1 2 3

Nama

Pendidikan Terakhir

Wina Andryana, S.Sos.I Leni Marliati, S.Kom Dewi Yusniati

S1 S1 SMA

4 53. Tenaga Perpustakaan No.

Nama

Pendidikan Terakhir

1

Rahma Adawiyah Rambe, S.Pd

S1

2

Masita Nasution, S.PdI

S1

3

Riskia Fitri Lubis, S.Pd

S1

Sertifikat

54. Jenis Layanan Khusus No.

Jenis Layanan Khusus

Ya

1

Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah



2

Tukang Kebun



3

Tenaga Kebersihan



4

Pesuruh



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 25/39 hal. 25/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

V.

STANDAR SARANA DAN PRASARANA

55. Jumlah rombongan belajar = 14 Luas lahan sekolah/madrasah = 2423 m2 56. Kondisi lahan sekolah/madrasah No.

Unsur-unsur

1 2 3 4 5

Ya

Terhindar dari potensi bahaya Ketersediaan akses keselamatan Terhindar dari pencemaran air Terhindar dari kebisingan Terhindar dari pencemaran udara

Tidak

    

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 57. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 2423 m2 58. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah. No.

Ketersediaan*

Persyaratan keselamatan

Ada

1

Konstruksi yang stabil



2

Konstruksi yang kukuh



3

Sistem pencegahan bahaya kebakaran

4

Fasilitas ramah anak

5

Penangkal petir

Tidak

  

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 59. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah. No.

Ketersediaan*

Persyaratan kesehatan

Ada

1

Ventilasi udara



2

Pencahayaan



3

Sanitasi



4

Tempat sampah



5

Bahan bangunan yang aman



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 60. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 900 watt 61. Pemeliharaan berkala No

1. 2. 3. 4.

Jenis Pemeliharaan Pengecetan ulang Perbaikan jendela Perbaikan pintu Perbaikan lantai

Waktu Pelaksanaan

Jumlah biaya

2018 2018 2018

hal. 26/39 hal. 26/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Perbaikan atap Perbaikan plafon Pembuatan instalansi air Perbaikan listrik Pembuatan jamban Pembuatan kantin

2017 2016 2017 2017

hal. 27/39 hal. 27/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

62. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah Pemanfaatan *

Ketersediaan* NO

Ada dengan kondisi baik

Jenis prasarana

Ada dengan kondisi Rusak

Tidak Ada

Ya

Ruang kelas





2

Ruang guru





3

Ruang pimpinan (dapat teintegrasi dengan ruang guru)





4

Ruang laboratorium IPA (dapat memanfaatkan ruang kelas)





5

Ruang perpustakaan





6

Ruang UKS





7

Ruang sirkulasi

8

Tempat beribadah





9

Jamban





Tempat bermain/berolahraga





11

Gudang





12

Kantin





13

Tempat parkir





1

10

Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 63. Ruang Kelas - Jumlah Rombel

: 14

-

Jumlah Ruang Kelas

:9

-

Rata-rata ukuran kelas

: 54 m2

No.

Jenis sarana

Lengkap dengan kondisi baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kursi siswa Meja siswa Kursi guru Meja guru Lemari Papan pajang Papan tulis Tempat sampah Tempat cuci tangan Jam dinding Kotak kontak Jumlah

           11

Ketersediaan* Lengkap dengan kondisi Rusak

Tidak Lengkap

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 21/39 hal. 21/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

64. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan. No.

Ketentuan Perpustakaan

Ya

1

Luas sesuai ketentuan



2

Sarana sesuai ketentuan



3

Ketersediaan data pengunjung



4

Kondisi terawat, bersih, dan nyaman



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

65. Alat Peraga No.

Jenis peraga

Lengkap dengan kondisi baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Model kerangka manusia Model tubuh manusia Globe Model tata surya Bermacam kaca Cermin Lensa Magnet batang Berbagai macam poster dan replika 10 Dst. Jumlah * Isilah dengan tanda () pada kolom yang

Ketersediaan* Lengkap dengan kondisi Rusak

Tidak Ada

        

sesuai.

66. Luas ruang pimpinan adalah: 12 m2 Sarana ruang pimpinan. No.

Jenis

Kondisi*

Rasio

Jumlah



Baik

1

Kursi pimpinan

1 buah/ruang

1

2

Meja pimpinan

1 buah/ruang

1



3

Kursi dan meja tamu

1 set/ruang

5



4

Lemari

1 buah/ruang

1



5

Papan statistik

1 buah/ruang

1



6

Simbol kenegaraan

1 set/ruang

3



7

Tempat sampah

1 buah/ruang

1



1



8 Jam dinding 1 buah/ruang * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

Rusak

hal. 22/39 hal. 22/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

67. Ruang Guru: Jumlah Guru Luas ruang guru

: 20 orang : 30 m2

Sarana ruang guru. No.

Jenis

Kondisi*

Rasio

Jumlah

20



Baik

1

Kursi kerja

1 buah/guru ditambah 1 buah/satu wakil kepala sekolah

2

Meja kerja

1 buah/guru

8



3

Lemari

1 buah/guru atau 1 buah yang digunakan bersama semua guru

4



4

Kursi tamu

1 set/ruang

1



5

Papan statistik

1 buah/ruang

1



6

Papan pengumuman

1 buah/sekolah

1



7

Tempat sampah

1 buah/ruang

2



8

Tempat cuci tangan

1 buah/ruang

1



1



1 buah/ruang 9 Jam dinding * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

Rusak

68. Tempat Ibadah Luas tempat beribadah: 30 m2 Sarana tempat beribadah. No.

Jenis sarana

Jumlah

Kondisi*

Baik Rusak 3  1 Perlengkapan ibadah 1  2 Lemari/rak 1  3 Jam dinding 1  4 Air dan tempat berwudu * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.

69. Luas ruang UKS adalah: 15 m2. Sarana ruang UKS. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jenis Tempat tidur Lemari Meja Kursi Catatan kesehatan siswa Perlengkapan P3K Tandu Selimut Tensimeter

Rasio 1 set/ruang 1 buah/ruang 1 buah/ruang 2 buah/ruang 1 set/ruang 1 set/ruang 1 buah/ruang 1 buah/ruang 1 buah/ruang

Jumlah

1 1 1 1 1 1 1 1 1

Kondisi* Baik Rusak

        

hal. 23/39 hal. 23/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

10 Termometer badan 1 buah/ruang 11 Timbangan badan 1 buah/ruang 12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 13 Tempat sampah 1 buah/ruang 14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 15 Jam dinding 1 buah/ruang * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

     

1 1 1 1 1 1

70. Jamban. No.

Unsur

Jumlah Orang

Luas per jamban

Jumlah Jamban

1

Siswa Pria

227

2

2

2

Siswa Wanita

211

2

2

3

Guru/Karyawan

23

2

2

Sarana jamban. No.

Jenis

Ketersediaan*

Jumlah

Ada

1

Kloset

6



2 3 4

Tempat air

6



Gayung Gantungan pakaian

5 6

Tempat sampah Air bersih

6 6 6

   

Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 71. Luas gudang adalah: 20 m2 Sarana gudang. No.

Jenis

Jumlah

Kondisi* Baik



1

Lemari

1

2

Rak

1



3

Kunci pintu

1



Rusak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 24/39 hal. 24/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

72. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara Luas : 880 m2

No.

Sarana

Ketersediaan* Ada

1

Tiang bendera dan bendera



2

Peralatan olahraga



3

Peralatan seni budaya**



4

Peralatan keterampilan**



*

Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah. 73. Luas seluruh ruangan Luas ruang sirkulasi

: 756 m2 : 30 m2

74. Luas kantin : 12 m2

No.

Aspek

Ketersediaan* Ada

1

Area tersendiri



2

Kebersihan, kesehatan, keamanan



3

Sanitasi



4

Makanan sehat



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. ** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.

75. Luas tempat parkir : 27 m2

No.

Aspek

Ketersediaan* Ada

1

Area tersendiri



2

Bangunan sesuai standar



3

Memiliki sistem keamanan



4

Dilengkapi rambu-rambu



Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. ** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.

hal. 25/39 hal. 25/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

VI.

STANDAR PENGELOLAAN

76. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah. 1. Visi

“Unggul dalam mutu berpijak pada iman dan taqwa”

2. Misi

Mewujudkan berkembangnya potensi peserta didik agar menjadi manusia yang beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara yang demokratis serta bertanggung jawab

3. Tujuan 1. Siswa beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan berakhlak mulia. 2. Siswa sehat jasmani dan rohani. 3. Siswa memiliki dasar-dasar pengetahuan, kemampuan dan keterampilan untuk melanjutkan pendidikan pada jenjang yang lebih tinggi. 4. Mengenal dan mencintai bangsa, masyarakat dan kebudayaannya. 5. Siswa kreatif, terampil, dan bekerja untuk dapat mengembangkan diri secara terus menerus.

Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah. No.

Aspek

Ada

1

Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait



2

Surat Keputusan



3

Surat Penetapan



4

Peninjauan Kembali secara periodik



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 77. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan (RKT). No.

Aspek

RKJM Ada

Tidak

RKT* Ada

1

Disusun sesuai rekomendasi





2

Diputuskan dalam rapat dewan pendidik





3

Disahkan oleh Disdik/KanKemenag





4

Dituangkan dalam dokumen tertulis





Tidak

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

hal. 26/39 hal. 26/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

78. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan. No.

Jenis dokumen

Ada

1

KTSP



2

Kalender pendidikan/akademik



3

Struktur organisasi sekolah/madrasah



4

Pembagian tugas guru



5

Pembagian tugas tenaga kependidikan



6

Peraturan akademik



7

Tata tertib sekolah/madrasah



8

Kode etik sekolah/madrasah



9

Biaya operasional sekolah/madrasah



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 79. Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah. No.

Jenis dokumen

Ada

1

Notulen rapat terkait struktur organisasi sekolah/madrasah



2

Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah



3

Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah, foto kegiatan, dokumen pertemuan sosialisasi



4

Bukti pengesahan struktur organisasi sekolah/madrasah



5

Rincian tugas setiap personil dalam struktur organisasi



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 80. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT). No Kegiatan* .1 Penerimaan Peserta Didik Baru

RKT

Realisasi

Persentase**







2 Masa Orientasi Peserta Didik Baru







3 Pembagian Tugas Guru







4

Pelaksanaan Upacara pada hari besar nasional







5

Pelaksanaan Ulangan Tengah & Akhir Semester







6

Pembinaan Karakter melalui pendidikan Kepramukaan







7

Pembinaan Potensi & Kepribadian melalui kegiatan ekstrakurikuler Membangun hubungan dengan masyarakat melalui













8

kegiatann aksi sosial. Jumlah

100 %

* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84 ** Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan jumlah RKT dikalikan 100%

hal. 27/39 hal. 27/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

81. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. No.

Kegiatan

Ada

1

Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)



2

Layanan konseling



3

Ekstrakurikuler



4

Pembinaan prestasi



5

Penelusuran alumni



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 82. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran. No.

Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran

Ada

1

KTSP



2

Kalender pendidikan



3

Program pembelajaran



4

Penilaian hasil belajar siswa



5

Peraturan akademik



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 83. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. No.

Jenis dokumen program pendayagunaan

Ada

1

Pemenuhan kebutuhan



2

Pemberdayaan



3

Pengembangan dan promosi



4

Pemberian penghargaan



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 84. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. No.

Aspek Penilaian Kinerja

Ya

1

Kesesuaian penugasan dengan latar belakang pendidikan



2

Keseimbangan beban kerja



3

Keaktifan



4

Pencapaian prestasi



5

Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain: a. … b. … c. … d. Dst.



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 28/39 hal. 28/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

85. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan. No.

Ketentuan penyusunan pedoman

Ya

Tidak



1

Disusun mengacu pada standar pembiayaan

2

Mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana.



3

Mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran



4

Mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah



5

Mengatur tentang pembukuan



Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 86. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan kemitraan dengan lembaga lain yang relevan. No.

Lembaga

Ada

1

Pendidikan



2

Kesehatan



3

Kepolisian



4

Keagamaan dan kemasyarakatan



5

Dunia usaha



6

Pengembangan minat dan bakat



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

87. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP. Nilai Evaluasi Diri* No.

Komponen

Tahun 2016

Tahun 2017

Tahun 2018

1

Standar Isi

83

85

87

2

Standar Proses

84

86

88

3

Standar Kompetensi Lulusan

81

83

85

4

Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

82

84

85

5

Standar Sarana dan Prasarana

80

82

84

6

Standar Pengelolaan

81

83

85

7

Standar Pembiayaan

82

84

86

8

Standar Penilaian

81

83

85

* Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.

hal. 29/39 hal. 29/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

88. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah. No.

Tugas Kepemimpinan

Ya

1

Menjabarkan visi ke dalam misi



2

Merumuskan tujuan dan target mutu



3

Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan kelemahan.



4

Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan



5

Melibatkan guru dan komite



6

Meningkatkan motivasi kerja



7

Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif



8

Meningkatkan mutu



9

Memberi teladan



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 89. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah. No.

Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran

Ya

1

Membangun tujuan bersama



2

Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam pengembangan kurikulum



3

Mengembangkan motivasi guru



4

Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran



5

Mengembangkan sistem penilaian



6

Mengambil keputusan berbasis data



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 90. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM). No.

Komponen SIM

Ada

1

Pengelolaan SIM



2

Penyediaan fasilitas SIM



3

Penugasan pengelola SIM



4

Pelaporan data dan informasi



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

hal. 30/39 hal. 30/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

VII.

STANDAR PEMBIAYAAN

91. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No. 1 2 3 4

Jumlah (Rp)* Investas Tahun 2016 Tahun 2017 i Pengembangan Sarana dan Prasarana Pengembangan Pendidik Pengembangan Tenaga Kependidikan Modal kerja TOTAL * Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.

Tahun 2018

92. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah (Rp)* Tahun 2016

Biaya Operasi Nonpersonalia

Tahun 2017

Tahun 2018

Alat tulis sekolah (ATS) Bahan dan alat habis pakai (BAHP) Pemeliharaan dan perbaikan ringan Daya dan jasa Transportasi/perjalanan dinas Konsumsi Asuransi Pembinaan siswa/ekstra kurikuler Pelaporan Total * Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan. 93. Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam 3 (tiga) tahun terakhir. Ketersediaan Dokumen* No.

Jenis Investasi

1

Prasarana

Tahun 2017

Tahun 2016 Ada

Ada

Tidak



 2 Sarana * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

Tidak

Tahun 2018 Ada









Tidak

94. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut, pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

Jumlah (Rp) RKA

Realisasi

Capaian* (%)

Rata-rata Capaian * Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%.

hal. 31/39 hal. 31/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

95. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

Jumlah (Rp) RKA

Realisasi

Capaian* (%)

Rata-rata Capaian * Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 96. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun berjalan. No.

Nama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jabatan

Gaji pokok (Rp)

Honor kegiatan (Rp)

Insentif (Rp)

Tunjangan lain (Rp)

Lely Suriyani, S.Pd Guru Kelas Aida Kesuma, SPd Guru Kelas Renia Septiani, S.Pd Guru Kelas Sri Wulandari, S.Pd Guru Kelas Mawaddah, S.Pd Guru Kelas Very Muliani, S.Pd Guru Kelas Gusni Rahma, S.Pd Guru Kelas Nurhasanah, S.Pd Guru Kelas Faisal Dwi Aji, S.Pd Guru Kelas WinaAndryana,S.Sos. Guru Kelas ILana Trisia Putri, Guru Kelas S.Pd Riskia Guru Kelas PutriLubis,S.Pd Rahma A.Rambe, Guru Kelas S.Pd Nst, S.PdI Masita Guru Kelas Lenni M. Mrp, S.Pd GBS Argi Herriyan, M.Pd GBS Edi Sazali, S.PdI GBS Mhd. Qori, S.PdI GBS Ayu Masri GBS Utami,S.Sn Nopita Sriwardani, GBS S.Pd Jumlah

97. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

Jumlah (Rp) RKA

Realisasi

Capaian* (%)

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

hal. 32/39 hal. 32/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

Jumlah (Rp)

98. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

Jumlah (Rp) RKA

Realisasi

Capaian* (%)

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

hal. 33/39 hal. 33/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

99. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

Jumlah (Rp) RKA

Realisasi

Capaian* (%)

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 100. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

Jumlah (Rp) RKA

Realisasi

Capaian* (%)

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 101. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

Jumlah (Rp) RKA

Realisasi

Capaian* (%)

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 102. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

Jumlah (Rp) RKA

Realisasi

Capaian* (%)

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

hal. 34/39 hal. 34/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

103. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Jumlah (Rp)

Tahun Anggaran

1

2016

2

2017

3

2018

RKA

Capaian* (%)

Realisasi

Rata-rata capaian * Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 104. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Tahun Anggaran*

Pengelolaan

2016

2017

2018

1

Sistematis



2

Transparan







3

Efisien







4

Akuntabel







4

4

4

Jumlah





* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran 105. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah. Tahun Anggaran* No.

Jenis Pembukuan

Bobot

2016

2017

2018

Jumlah nilai 3 tahun anggaran x Bobot

1

Buku kas umum

3

1

1

1

9

2

Buku pembantu kas

1

1

1

1

3

3

Buku pembantu bank

1

1

1

1

3

4

Buku pembantu pajak

1

1

1

1

3

4 4 4 18 Jumlah * Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak. 106. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir. No.

Laporan Pertanggungjawaban Keuangan

Tahun Anggaran* 2016

2017

2018

1

Ketersediaan Dokumen Laporan







2

Penyampaian laporan kepada Pemerintah/yayasan











 Penyampaian laporan kepada Orangtua siswa * Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran. 3

hal. 35/39 hal. 35/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

VIII.

STANDAR PENILAIAN

107. Prinsip penilaian hasil belajar siswa. No.

Nama Guru

Memenuhi 6 Prinsip*

1

Lely Suriyani, S.Pd



2

Aida Kesuma, SPd



3

Renia Septiani, S.Pd



4

Sri Wulandari, S.Pd



5

Mawaddah, S.Pd



6

Very Muliani, S.Pd



7

Gusni Rahma, S.Pd



8

Nurhasanah, S.Pd



9

Faisal Dwi Aji, S.Pd



10

WinaAndryana,S.Sos.I



11

Lana Trisia Putri, S.Pd



12

Riskia PutriLubis,S.Pd



13

Rahma A.Rambe, S.Pd



14

Masita Nst, S.PdI



15

Lenni M. Mrp, S.Pd



16

Argi Herriyan, M.Pd



17

Edi Sazali, S.PdI



18

Mhd. Qori, S.PdI



19

Ayu Masri Utami,S.Sn



20

Nopita Sriwardani, S.Pd

 Jumlah

Persentase** 100 % * Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip. ** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% 108. Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM). No.

Mata pelajaran

KKM Mempertimbangkan 4 Ketentuan*

1

Al Qur’an Hadits



2

Akidah Akhlak



3

Fiqih



4

SKI



5

PPKn



6

B. Indonesia



7

B. Arab



8

Matematika



hal. 36/39 hal. 36/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

9

IPA



10

IPS



11

SBdP



12

PJOK



13

Bahasa Inggris



100 % * Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 4 ketentuan. ** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

hal. 37/39 hal. 37/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

109. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran/Tema

Al Qur’an Hadits Akidah Akhlak Fiqih SKI PPKn B. Indonesia B. Arab Matematika IPA IPS SBdP PJOK Bahasa Inggris Jumlah

Bentuk Penilaian Hasil Belajar* Penugasan Penilaian lainnya

Ulangan

Pengamatan

             13

             13

             13

             13

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 110. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan Perbaikan proses Mata pembelajaran No. Nama Guru Pelajaran/ Kelas Tema Ya Tidak Tema 1 s/d 8 1  1 Lely Suriyani, S.Pd Kesuma, SPd Tema 1 s/d 8 1  2 Aida Tema 1 s/d 8 2  3 Renia Septiani, S.PdWulandari, Tema 1 s/d 8 2  4 Sri S.Pd Tema 1 s/d 8 2  5 Mawaddah, S.Pd Tema 1 s/d 8 3  6 Very Muliani, S.Pd Tema 1 s/d 8 3  7 Gusni Rahma, S.Pd S.Pd Tema 1 s/d 8 3  8 Nurhasanah, Faisal Dwi Aji, Tema 1 s/d 9 4  9 S.Pd Tema 1 s/d 9 4  10 WinaAndryana,S.S os.I 5  11 Lana Trisia Putri, Tema 1 s/d 9 S.Pd Tema 1 s/d 9 5  12 Riskia PutriLubis,S.Pd 6  13 Rahma A.Rambe, Tema 1 s/d 9 S.Pd Nst, S.PdI Tema 1 s/d 9 6  14 Masita Al Qur’an 1 s/d 6  15 Lenni M. Mrp, S.Pd Herriyan, Hadits Akidah Akhlak 1 s/d 6  16 Argi M.Pd Fiqih 3 s/d 6  17 Edi Sazali, S.PdI SKI 3 s/d 6  18 Mhd. Qori, S.PdI SBdP 5 s/d 6  19 Ayu Masri Utami,S.Sn Bahas Inggris 4 s/d 6  20 NopitaSriwardani, S.Pd Persentase (%) 100%

Mengukur Pencapaian kompetensi pengetahuan Ya Tidak

                    100%

Laporan kemajuan hasil belajar Ya

                    100%

hal. 38/39 hal. 38/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

Tidak

Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% 111. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar No

Nama Guru

Lely Suriyani, S.Pd 1 Aida Kesuma, SPd 2 Renia Septiani, S.Pd 3 Sri Wulandari, S.Pd 4 Mawaddah, S.Pd 5 Very Muliani, S.Pd 6 Gusni Rahma, S.Pd 7 Nurhasanah, S.Pd 8 Faisal Dwi Aji, S.Pd 9 WinaAndryana,S.Sos.I 10 Lana Trisia Putri, S.Pd 11 Riskia PutriLubis,S.Pd 12 Rahma A.Rambe, S.Pd 13 Masita Nst, S.PdI 14 Lenni M. Mrp, S.Pd 15 Argi Herriyan, M.Pd 16 Edi Sazali, S.PdI 17 Mhd. Qori, S.PdI 18 Ayu Masri Utami,S.Sn 19 NopitaSriwardani,S.Pd 20 Presentase (%)

Mata Pelajaran/tema

Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 9 Tema 1 s/d 9 Tema 1 s/d 9 Tema 1 s/d 9 Tema 1 s/d 9 Tema 1 s/d 9 Al Qur’an Hadits Akidah Akhlak Fiqih SKI SBdP Bahas Inggris

Penilaian Kompetensi Sikap Ya Tidak

                    100 %

Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

hal. 39/39 hal. 39/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

112. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar

No

Nama Guru

Mata Pelajaran/Tema

Dokumen Penilaian Kompetensi pengetahuan Ya Tidak

Lely Suriyani, S.Pd Tema 1 s/d 8  1 Aida Kesuma, SPd Tema 1 s/d 8  2 Renia Septiani, S.Pd Tema 1 s/d 8  3 Sri Wulandari, S.Pd Tema 1 s/d 8  4 Mawaddah, S.Pd Tema 1 s/d 8  5 Very Muliani, S.Pd Tema 1 s/d 8  6 Gusni Rahma, S.Pd Tema 1 s/d 8  7 Nurhasanah, S.Pd Tema 1 s/d 8  8 Faisal Dwi Aji, S.Pd Tema 1 s/d 9  9 WinaAndryana,S.Sos.I Tema 1 s/d 9  10 Lana Trisia Putri, S.Pd Tema 1 s/d 9  11 Riskia PutriLubis,S.Pd Tema 1 s/d 9  12 Rahma A.Rambe, S.Pd Tema 1 s/d 9  13 Masita Nst, S.PdI Tema 1 s/d 9  14 Lenni M. Mrp, S.Pd Al Qur’an Hadits  15 Argi Herriyan, M.Pd Akidah Akhlak  16 Edi Sazali, S.PdI Fiqih  17 Mhd. Qori, S.PdI SKI  18 Ayu Masri Utami,S.Sn SBdP  19 NopitaSriwardani,S.Pd Bahas Inggris  20 100 % Presentase (%) Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% 113. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nama Guru

Lely Suriyani, S.Pd Aida Kesuma, SPd Renia Septiani, S.Pd Sri Wulandari, S.Pd Mawaddah, S.Pd Very Muliani, S.Pd Gusni Rahma, S.Pd Nurhasanah, S.Pd Faisal Dwi Aji, S.Pd WinaAndryana,S.Sos.I Lana Trisia Putri, S.Pd Riskia PutriLubis,S.Pd

Mata Pelajaran/tema

Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 8 Tema 1 s/d 9 Tema 1 s/d 9 Tema 1 s/d 9 Tema 1 s/d 9

Dokumen Penilaian Kompetensi keterampilan Ya Tidak

           

hal. 40/39 hal. 40/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

Rahma A.Rambe, S.Pd Tema 1 s/d 9  13 Masita Nst, S.PdI Tema 1 s/d 9  14 Lenni M. Mrp, S.Pd Al Qur’an Hadits  15 Argi Herriyan, M.Pd Akidah Akhlak  16 Edi Sazali, S.PdI Fiqih  17 Mhd. Qori, S.PdI SKI  18 Ayu Masri Utami,S.Sn SBdP  19 NopitaSriwardani,S.Pd Bahas Inggris  20 100 % Presentase (%) Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

114. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap Tahapan penilaian sikap No.

Nama Guru

Mata Pelajaran/Tema

Pengamatan perilaku

Pencatatan

Tindak lanjut

Deskripsi

Laporan kepada wali kelas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Lely Tema 1 s/d 8      Suriyani, Aida Tema 1 s/d 8      S.Pd Kesuma, Renia Tema 1 s/d 8      SPd Septiani, Sri Tema 1 s/d 8      S.Pd Wulandari Mawadda Tema 1 s/d 8      , S.Pd h, S.Pd Very Tema 1 s/d 8      Muliani, Gusni Tema 1 s/d 8      S.Pd Rahma, Nurhasan Tema 1 s/d 8      S.Pd ah, S.Pd Faisal Tema 1 s/d 9      Dwi Aji, WinaAndr Tema 1 s/d 9      S.Pd yana,S.So Lana Tema 1 s/d 9      s.I Trisia Riskia Tema 1 s/d 9      Putri, PutriLubis Rahma Tema 1 s/d 9      S.Pd ,S.Pd A.Rambe, Masita Tema 1 s/d 9      S.Pd Nst, S.PdI Lenni M. Al Qur’an Hadits      Mrp, S.Pd Argi Akidah Akhlak      Herriyan, Edi Fiqih      M.Pd Sazali, Mhd. SKI      S.PdI Qori, Ayu SBdP      S.PdI Masri NopitaSri Bahas Inggris      Utami,S.S wardani,S 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % n.Pd Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5 tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

hal. 41/39 hal. 41/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

115. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan. No.

Jenis Penilaian

Mata pelajaran / Tema

Nama Guru

Tes tulis

Tes lisan

Lengkap*

Penugasan

Ya

1

Lely Suriyani, S.Pd

Tema 1 s/d 8









2

Aida Kesuma, SPd

Tema 1 s/d 8









3

Renia Septiani, S.Pd

Tema 1 s/d 8









4

Sri Wulandari, S.Pd

Tema 1 s/d 8









5

Mawaddah, S.Pd

Tema 1 s/d 8









6

Very Muliani, S.Pd

Tema 1 s/d 8









7

Gusni Rahma, S.Pd

Tema 1 s/d 8









8

Nurhasanah, S.Pd

Tema 1 s/d 8









9

Faisal Dwi Aji, S.Pd

Tema 1 s/d 9









10

WinaAndryana,S.Sos.I

Tema 1 s/d 9









11

Lana Trisia Putri, S.Pd

Tema 1 s/d 9









12

Riskia PutriLubis,S.Pd

Tema 1 s/d 9









13

Rahma A.Rambe, S.Pd

Tema 1 s/d 9









14

Masita Nst, S.PdI

Tema 1 s/d 9









15

Lenni M. Mrp, S.Pd









16

Argi Herriyan, M.Pd

Al Qur’an Hadits Akidah Akhlak









17

Edi Sazali, S.PdI

Fiqih









18

Mhd. Qori, S.PdI

SKI









19

Ayu Masri Utami,S.Sn

SBdP









20

NopitaSriwardani,S.Pd

Bahas Inggris









Tidak

Persentase (%) 100 % * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. 116. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jenis Penilaian

Lengkap*

Nama Guru

Mata pelajaran

Lely Suriyani, Aida S.Pd Kesuma, Renia SPd Septiani, Sri S.Pd Wulandari, Mawaddah, S.Pd S.Pd Very

Tema 1 s/d 8













Tema 1 s/d 8













Tema 1 s/d 8













Tema 1 s/d 8













Tema 1 s/d 8













Tema 1 s/d 8 Muliani, Gusni Tema 1 s/d 8 S.Pd Rahma, Nurhasanah Tema 1 s/d 8 S.Pd ,Faisal S.Pd Dwi Tema 1 s/d 9 Aji, S.Pd

















































Tes praktik

Produk

Penilaian proyek

Penilaian portofolio

Teknik Lain

Ya

hal. 42/39 hal. 42/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

Tidak

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

WinaAndry Tema 1 s/d 9 ana,S.Sos.I Lana Trisia Tema 1 s/d 9 Putri, RiskiaS.Pd Tema 1 s/d 9





































PutriLubis, Rahma Tema 1 s/d 9 S.Pd A.Rambe, Masita Nst, Tema 1 s/d 9 S.Pd S.PdI Lenni M. Al Qur’an Mrp, S.Pd Hadits Argi Akidah

















































Herriyan, Edi Sazali, M.Pd S.PdI Mhd. Qori, S.PdI Ayu Masri

Akhlak Fiqih













SKI













SBdP













Utami,S.Sn NopitaSriw ardani,S.Pd

Bahas Inggris













Persentase (%)

100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 43/39 hal. 43/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

117. Dokumen penilaian hasil belajar. No

Jenis Penilaian

Ada

1

Penilaian harian



2

Penilaian akhir semester



3

Penilaian akhir tahun



4

Ujian sekolah/madrasah



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 118. Penentuan kelulusan siswa. No

Pertimbangan kelulusan siswa

Ya

1

Ujian sekolah/madrasah (US & USBN)



2

Penilaian sikap



3

Penilaian pengetahuan



4

Penilaian keterampilan



Tidak

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 119. Langkah penilaian proses dan hasil belajar.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Lely Suriyani, Aida S.Pd Kesuma, Renia SPd Septiani, Sri S.Pd Wulandar Mawadda i, S.Pd h, S.Pd Very Muliani, Gusni S.Pd Rahma, Nurhasan S.Pd ah, S.Pd Faisal Dwi Aji, WinaAnd S.Pd ryana,S.S Lana os.I Trisia Putri, S.Pd

Tidak

Ya

Melaporkan

Memanfaatkan hasil penilaian

Lengkap Mengolah dan menentukan kelulusan siswa

Melaksanakan penilaian

Analisis instrumen

Mata pelajaran /Tema

Mengembangkan instrumen

Nama Guru

Menyusun kisi-kisi ujian

No.

Menetapkan tujuan penilaian

Kegiatan

Tema 1 s/d 8



















Tema 1 s/d 8



















Tema 1 s/d 8



















Tema 1 s/d 8



















Tema 1 s/d 8



















Tema 1 s/d 8



















Tema 1 s/d 8



















Tema 1 s/d 8



















Tema 1 s/d 9



















Tema 1 s/d 9



















Tema 1 s/d 9



















hal. 44/39 hal. 44/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

12 13 14 15 16 17 18 19 20

Riskia Tema 1 s/d 9 PutriLubi Rahma Tema 1 s/d 9 s,S.Pd A.Rambe, Masita Tema 1 s/d 9 S.Pd Nst, S.PdI Lenni M. Al Qur’an Mrp, S.Pd Hadits Argi Akidah Herriyan, Akhlak Edi Fiqih M.Pd Sazali, Mhd. SKI S.PdI Qori, Ayu SBdP S.PdI Masri NopitaSri Bahas Utami,S.S wardani,S Inggris n .Pd



































































































































































Persentase (%)

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

hal. 45/39 hal. 45/39 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

hal. 46/13 hal. 46/13 Teknik Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi Teknik Penskoran SD/MI – ©dan 2017 Pemeringkatan BAN-S/M Hasil Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M