01 Cp Retraso Mental Y Psicopatologia

Revista Evaluaciones Psiquiátricas. Vol. 164 RELACIÓN DEL RETRASO MENTAL CON LA PSICOPATOLOGÍA Por: Carmen Vargas Vargas, Psicóloga (2001)

El RM aún se cita hoy en muchos textos de medicina como una enfermedad en términos de etiología, curso, tratamiento y pronóstico, como cualquier otra. No es, sin embargo, una enfermedad en el mismo sentido que el carcinoma de páncreas. No tiene unos rasgos patognómicos inequívocos y concretos, como una anormalidad histopatológica o física. Por el contrario el término RM denota cierta pauta conductual desviada en relación con las normas sociales. A este respecto Szymanski (Citado en Salvador L., 1997), señala que tanto el RM como la enfermedad mental son reconocidos en gran medida por sus síntomas comportamentales, siendo éste uno de los factores más importantes de confusión. El RM es un síndrome conductual que no tiene una causa única, mecanismo, curso o pronóstico. Particularmente, cuando es de carácter grave, puede tener como telón de fondo uno de los muchos trastornos que se sabe afectan al desarrollo humano, como la fenilcitonuria, el síndrome de Down o el hipotiroidismo congénito (Szymanski LS. En: Tratado de psiquiatría. HI Kaplan, BJ Sadock, 1989). La literatura existente sobre el concepto de retraso mental es limitada, en contraste con lo que sucede respecto a su manejo. Dicha limitación afecta particularmente a la asociación entre este concepto y el de enfermedad mental. El fundamento de la concepción científica del RM ya fue considerado por Hipócrates como un trastorno ligado a una disfunción cerebral. Las descripciones históricas sobre el tema, bien sean efectuadas por Séguin, Barr, Kanner, Lewis o Scheerenberger, tienen una apariencia que algunos autores como Salvador L. (1995)13 tachan de «presentista», entendiendo por este término que el desarrollo más reciente es necesariamente superior. Una cuestión historiográfica importante a destacar es que se ha efectuado un escaso esfuerzo para separar la historia de los siguientes aspectos: La semántica o lo que es lo mismo, las palabras utilizadas para nombrar los fenómenos. Los comportamientos en cuestión. La historia conceptual o conceptos surgidos a través de las épocas para entender tales comportamientos. Confundir estos tres niveles conducen según este último autor a errores tales como la afirmación de que Esquirol fue el primero en diferenciar la idiocia de la demencia. A este respecto las historia nos dice que la medicalización del concepto se inició probablemente en el siglo XVII, y que su psiquiatrización data del siglo XIX. El proceso por el cual el concepto de retraso mental aparece en el pensamiento psiquiátrico europeo durante la primera mitad del siglo XIX se intentará esbozar seguidamente. Antes del siglo XIX existen definiciones operacionales entre idiocia y demencia, estas fueron utilizadas por los tribunales del Medievo, en los que aparece una asociación entre idiocia y adjetivos como congénita e irreversible. En el siglo XVII las definiciones legales llegaron a incluir test basados en la evaluación del funcionamiento cotidiano del individuo como su manejo del dinero, para determinar el nivel de retraso mental concreto de la persona. Desde el punto de vista médico estas definiciones fueron perfiladas primero por Thomas Willis y depués por Vicenzo Chiarurgi. Ambos diferenciaron insania, demencia y retraso mental. Hubo

una toma de conciencia de que esta última era congénita e irreversible. Willis concretamente reconoció que había diferentes niveles de RM: «algunos son incapaces de aprender las letras, pero pueden practicar artes mecánicas; otros no aptos para esto pueden practicar fácilmente la agricultura; otros son ineptos para comer y dormir...» Para entender los cambios recientes en la acepción del retraso mental se debe emprender en el momento en que Cullen incluye en las neurosis (Clase II), el orden IV de Versaniae, definido como: «lesiones de la facultad de juicio sin fiebre o coma», donde se incluyen cuatro géneros: Amencia, Melancolía, Manía y Onoroidinia. La categoría relevante para el retraso mental es la amencia, definida como: «imbecilidad de la facultad de juicio con incapacidad de percibir o de recordar» y que se clasifica en tres especies: congénita, senil, y adquirida, estas dos últimas se corresponden en términos generales con la demencia. La amencia congénita es una entidad importante para la historia posterior del retraso mental, ya que Cullen la definió específicamente como «una enfermedad presente desde el nacimiento». Puntos de vista franceses En 1801, Pinel definió el idiotismo como una «obliteración parcial o total de los poderes intelectuales y de los afectos: topor universal, sonidos semiarticulados y desunidos o completa falta de habla por falta de ideas, y continuó defendiendo la perspectiva de que esta era adquirida o congénita. Así su concepción puede ser entendida como enteramente médica, psiquiátrica y basada sobre su noción de trastorno de la razón o de la facultad intelectual. Esquirol escribió en el contexto del abreviado sistema de nosología psiquiátrica creado por Pinel y enfatizaba la distinción entre idiocia y demencia. Este alienista francés en 1828 realizó importantes cambios, siendo el más relevante el comentario crítico a Pinel por no distinguir entre idiocia y demencia y su declaración de que «la idiocia no es una enfermedad sino un estado en el cual las facultades intelectuales nunca se manifiestan o desarrollan por falta de educación». De este modo puede decirse que Esquirol predijo sin saberlo el sesgo cultural de los tests psicológicos, que aún estaban por inventar, también proporciona una descripción psicológica de la demencia y de la idiocia, considerando a esta última como un trastorno del intelecto, y no como una forma de insania (locura) dado que en aquel tiempo la insania se limitaba a los términos de délire, sin embargo no vio problemas en considerarla como una enfermedad mental. Séguin y otros tenían la sensación de que aceptar la perspectiva «psiquiátrica» conduciría a mayores penalidades y sufrimientos para estas personas. Las argumentaciones actuales sobre la separación entre idiocia y enfermedad mental se remontan a aquellas surgidas durante el siglo XIX. El problema no se debía por entero a una confusión semántica; un punto clave era saber si el retraso mental se hallaba o no en un continum con los sujetos normales. Para algunos este planteamiento no implicaba que el retraso mental era una forma de enfermedad mental, aunque a ésta se le podía añadir una enfermedad mental. A mediados de siglo, la visión francesa se divide entre aquellos que sostenían el punto de vista médico de Esquirol y aquellos que como Séguin tomaban una opción antimédica. La figura de Séguin es bastante controvertida, al mostrar una ambivalencia sobre la cuestión de si el retraso mental era una forma de enfermedad mental. El enfoque médico permaneció inalterado de este modo Foville y Chambard confirman un abordaje médico afirmando que tanto la idiocia como la imbecilidad debían discutirse bajo esta rúbrica. Ball en su gran obra sobre los trastornos mentales, llama a estos estados «insanias morfológicas».

Puntos de vista alemanes Hoffbauer durante la primera mitad del siglo XIX, consideraba la debilidad mental como una forma de patología del intelecto, que podía ser congénita o adquirida, en el primer caso se trataba de retraso mental y en el segundo de demencia. Heinrot sitúa la idiocia en un género de trastorno mental y la dividió en cuatro tipos: la anoia simplex, la anoia melancólica, la anoia abyole y la anoia catholica como forma más grave. Griesinger postulaba una hipótesis orgánica y hereditaria para estos estados de debilidad mental, considerando todas las explicaciones sociales como superficiales. Von Feuchtersleben en 1845 realiza una definición más amplia de retraso mental en la que incluye cambios en todas las funciones mentales, definiéndola de este modo: «la idiocia procede, como la psicopatía de la proximidad de la anestesia, la debilidad de la atención, la amnesia y la falta de imágenes. Representa en cierta medida, una aproximación del carácter humano al de los animales y se caracteriza por una incapacidad de juicio, o incluso, en su grado más elevado, de la incapacidad de observar. La alteración es más prominente en la dirección del pensamiento que en la del sentimiento y de la voluntad»(...) «la idiocia sensu strictori, muestra una total incapacidad para la actividad mental». Puntos de vista británicos Prichard, alienista y antropólogo, escribió un libro importante sobre los trastornos mentales en el que no consideró el idiotismo como una forma de insania mental, abordando estos trastornos en un capítulo diferenciado. Definió el idiotismo como un estado en el que se carece de las facultades desde el nacimiento o en el que éstas no se han manifestado en el período en el que se desarrollan normalmente. Es por tanto entendido como un defecto de origen y por ello se distingue de la enfermedad o de la edad avanzada. Bucknil y Tuke, 1858 (citado en Salvador L. 1995), criticaron el pesimismo de Esquirol entendiendo éstos que las capacidades del idiota no debían estar condenadas a permanecer estacionarias. Segunda mitad del siglo XIX Durante la segunda mitad del siglo XIX, los puntos de vista sobre retraso mental se caracterizan por una trasformación del enfoque categorial, comenzándose a establecer puentes cuantitativos entre niños normales y niños con retraso leve. Esto supuso un cambio fundamental en la teoría con la aportación de Sollier, Binet y Simon sobre la introducción del primer concepto factible de cociente intelectual. El primer problema que encontró Sollier, fue que la idiocia no es una entidad clínica, el idiota es un ser anormal, pero su anormalidad varia en muchas dimensiones, por otro lado, este no pertenece a una categoría diferente sino que se solapa con las formas más leves del trastorno. Para solucionar esto Sollier sugiere la posibilidad de medir su estado mental buscando una comparación del mismo con una edad determinada en el niño normal. El obstáculo en este caso es que para que este principio fuese aplicable se requeriría que la causa de la idiocia fuera idéntica en cada caso, pero esto, desafortunadamente no es así. Tanto los principios como las conclusiones de Sollier son perspectivas modernas y rompen con el pensamiento categorial hasta el punto de que Binet y Simon no necesitaron buscar una justificación para su obra, estos últimos se limitaron a repetir el punto de vista de Sollier, según el cual se necesitaba establecer un diagnóstico científico (cuantitativo) de los estados de inteligencia. Los tests psicológicos fueron desarrollados por Binet y Simon a comienzos del siglo XX para identificar aquellos niños del sistema escolar de París con riesgo de fracasar en el programa educativo estándar. Esta técnica luego fue desarrollada por Goddard en este país y fue utilizada como técnica diagnóstica del RM. Además desarrolló una clasificación según el nivel de edad alcanzado en estos tests. Tras la administración masiva de los tests de inteligencia se llegó a la conclusión de que el CI

era una medida adecuada, que se consideraba constante del individuo. Esto llevó posteriormente a la introducción del concepto de incurabilidad en la definición del RM, considerándose que el rendimiento en el test de CI reflejaba un nivel permanente y constitucional de capacidad mental o cerebral. Los pioneros de los tests psicológicos y el RM, incluidos el propio Goddard, pensaron que no debía utilizarse solo el CI pero lo cierto es que se convirtió en el único instrumento diagnóstico. Sin embargo pruebas acumuladas durante años demuestran que estos tests no son predictivos de otras áreas de funcionamiento. Por consiguiente se añadió el criterio de adaptación social a la definición. (HI Kaplan, BJ Sadock, 1989). Durante la década de 1930 Lewis añade a la definición la noción de «deficiencia subcultural». Actualmente los manuales de clasificación al uso, incluyen criterios cuantitativos, discapacidad física, adaptación comportamental, y competencia social; todo ello resulta una especie de «revoltijo» que por un lado mejora la fiabilidad de las descripciones, pero no garantiza la validez ni ofrece una teoría que unifique los diversos aspectos implicados en la expresión clínica de retraso mental. Lo que parece peor es que no proporciona un marco conceptual que haga frente a la pregunta: ¿el retraso mental es una forma de enfermedad mental? CONCLUSIONES Partiendo de esta situación tan poco delimitada, el abordaje de la psicopatología asociada presenta aún mayores dificultades que provienen de problemas que se relacionan fundamentalmente con la conceptualización y la evaluación. Existe acuerdo en reconocer que el RM no es una enfermedad como las otras, siendo este concepto asumido como una condición o estado relacionado con el desarrollo y caracterizado por un funcionamiento detenido o incompleto o bien por debajo de un nivel. Existen muy pocos instrumentos realmente fiables para establecer la aparición de psicopatología asociada, y menos aún los que están validados y traducidos para nuestro contexto. Dentro de la literatura más reciente se aboga por la construcción de un nuevo sistema de clasificación más adaptable a la expresión de morbilidad psiquiátrica en estas personas con distintas habilidades intelectuales, sería una de las metas a alcanzar. En esta línea sería posible llegar a consensuar criterios diagnósticos ajustados a esta población, que al igual que sucede en la población infantil pudiera variar su expresión, para luego elevarlas a la categoría diagnóstica. A partir de aquí, el perfeccionamiento de instrumentos de medida sobre los que basar diagnósticos sería una tarea menos abstracta y más sólidamente fundamentada. La formación de profesionales, especialmente en los campos de salud mental y la educación, así como sobre la naturaleza del RM, es imprescindible para evitar el mal uso de esta categoría diagnóstica. El tema de la psicopatología en el retraso mental ha recibido mayor atención en las últimas décadas, sobre todo por reconocerse el derecho de que esta población reciba atenciones específicas en salud mental a las cuales tiene derecho, y por otro lado porque se apoya el que los sujetos con RM vivan en la comunidad y utilicen sus recursos. Las personas con RM pueden exhibir toda la gama de TM descritos en la población general, sólo que la expresión de los síntomas puede ser distinta. No existe consenso a la hora de redefirir síntomas, signos, problemas y trastornos en la población con RM. Es también destacable que se haya retomado una materia ya olvidada y sobre la que ha ido produciéndose un crecimiento mayor. Prueba de ello lo constituye la publicación de un mayor número de estudios epidemiológicos así como de nueva literatura al respecto. El interés de profesionales que trabajan en el campo y que persiguen la meta de validar instrumentos de

medida específicos sobre el tema, como es el caso del (PASA DD-10 y del DASH), instrumentos en proceso de validación por García González Gordón R, el primero y adaptado por Novell R. el segundo, son resultado de este nuevo impulso emergente que rodea el tema. Desde la perspectiva de los recursos, la creación de servicios específicos que ofrecen atención en salud mental para estas personas, responde al reconocimiento de esta realidad sobre la que cabe investigar a fondo, no sólo desde el manejo, sino desde la propia conceptualización a fin de conferirle un contexto marco imprescindible para el avance de su conocimiento.