Pneumologie A5
Adénopathies médiastinales et tumeurs médiastinales Orientation diagnostique PR Jean TRÉDANIEL Unité de cancérologie thoracique, hôpital Saint-Louis, 75010 Paris.
Points Forts à comprendre • La distinction entre des adénopathies ou tumeurs hautement malignes et des lésions bénignes ne nécessitant qu’une simple surveillance radiologique n’est pas toujours facile. • C’est essentiellement au niveau du médiastin antérieur que les problèmes se posent, la conduite diagnostique repose essentiellement sur l’analyse radiologique de l’image ; l’orientation diagnostique, probabiliste, est guidée par la localisation de la tumeur dans le médiastin. L’analyse de l’image tomodensitométrique, qui permet d’approcher la nature du tissu en cause, y est essentielle. • Cependant, le diagnostic final repose le plus souvent sur un prélèvement histologique.
L’introduction des nouvelles techniques radiologiques a permis de distinguer des territoires individualisables en coupes tomodensitométriques (TDM) et (ou) d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Il s’agit de : l’orifice cervico-médiastinal, l’espace rétrosternal pré-aorticocave, les angles cardiophréniques antérieurs et postérieurs, l’espace para-trachéo-œsophagien, l’espace sous- et rétrocarinaire, les gouttières costo-vertébrales et l’espace infra-médiastinal postérieur. Les adénopathies et tumeurs médiastinales ont des sièges préférentiels dans le médiastin. Sans être formelles, les orientations diagnostiques sont étroitement liées à l’analyse topographique. Cependant, quand une tumeur est volumineuse, elle déborde souvent hors de son compartiment d’origine et peut occuper plusieurs loges médiastinales ; cela est particulièrement vrai dans la partie supérieure du thorax où le médiastin, encadré de limites osseuses fixes, est étroit et au niveau duquel les compartiments sont vite dépassés par des tumeurs de volume modéré.
Circonstances de découverte Limites anatomiques et topographie du médiastin Le médiastin est divisé classiquement, d’avant en arrière, en 3 compartiments et, de haut en bas, en 3 étages : – le médiastin antérieur est l’espace compris entre le sternum en avant, le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du cœur en arrière ; – le médiastin moyen, en arrière du précédent, est limité en arrière par une ligne virtuelle passant 1 cm en arrière du bord antérieur des corps vertébraux ; – enfin, le médiastin postérieur occupe l’espace restant jusqu’à la paroi thoracique postérieure. La valeur discriminative, pour le diagnostic étiologique d’une tumeur médiastinale, de la distinction en étages supérieur, moyen et inférieur (qui sont séparés par un plan passant par la face supérieure de l’aorte horizontale et un plan passant par la carène) est plus faible que celle séparant les 3 compartiments antéro-postérieurs. Cependant, il est ainsi possible de diviser le médiastin en 9 loges, facilement accessibles sur le cliché thoracique de profil.
Schématiquement, la mise en évidence d’une tumeur médiastinale peut se faire dans 3 circonstances différentes.
Symptômes ou syndromes médiastinaux 1. Syndrome de compression de la veine cave supérieure Il est aisé à reconnaître lorsqu’il est complet, réalisant le tableau classique associant cyanose, œdème de la face et de l’extrémité supérieure du tronc (« œdème en pèlerine »), turgescence des jugulaires, tandis que se développe une circulation veineuse collatérale de la région pré- et médiothoracique supérieure. Il traduit la présence d’une tumeur du médiastin antérieur et supérieur.
2. Manifestations respiratoires Il s’agit de dyspnée, le plus souvent inspiratoire, secondaire à la compression de la trachée ou de la carène et (ou) de toux sèche, quinteuse. L’endoscopie trachéo-bronchique montre facilement le siège de la compression voire l’envahissement tumoral direct de la filière aérienne.
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3. Troubles neurologiques Le plus habituel est la paralysie du nerf récurrent gauche due à l’atteinte du nerf lors de sa traversée de la fenêtre aortico-pulmonaire. C’est dire que toute dysphonie récente et inexpliquée impose la réalisation d’un cliché thoracique. Mais il peut aussi s’agir d’une paralysie phrénique (souvent cliniquement latente), ou du classique syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie) par atteinte du sympathique cervical qui, associé à des douleurs du membre supérieur de topographie C8-D1, doit faire évoquer une tumeur de l’apex, parfois difficile à objectiver sur les clichés standard, réalisant le syndrome de Pancoast-Tobias. Enfin, un syndrome de compression médullaire peut, plus rarement, révéler une tumeur du médiastin postérieur.
Découverte dans le cadre du bilan d’une maladie générale L’examen radiologique du thorax est systématique dans le bilan d’un lymphome (hodgkinien ou non hodgkinien) ou d’une sarcoïdose. Un syndrome myasthénique impose la recherche d’un thymome. Une hyperthyroïdie peut faire découvrir un goitre intrathoracique hypersécrétant.
Examen radiologique systématique Il s’agit d’un mode assez fréquent de découverte.
Moyens du diagnostic Radiographie du thorax de face et de profil La radiographie thoracique standard demeure l’examen de base, toujours indispensable pour l’étude de toute anomalie thoracique. Les tumeurs du médiastin se traduisent radiologiquement par un syndrome médiastinal, c’est-à-dire la présence d’une opacité se raccordant en pente douce au médiastin sur l’incidence tangentielle à l’anomalie. De l’air peut être visible lorsque la masse est infectée ou en communication avec l’arbre trachéobronchique ou l’œsophage. Le signe cervico-thoracique et le signe thoraco-abdominal, ainsi que l’analyse des lignes du médiastin permettent, sur le cliché de face, de préciser la topographie de la lésion dans le médiastin.
Tomodensitométrie La tomodensitométrie représente actuellement la meilleure technique d’exploration des masses médiastinales. Elle bénéficie d’une excellente sensibilité, permettant de détecter de petites lésions, non visibles sur les clichés simples. Elle autorise un diagnostic topographique précis en montrant le siège de la lésion, son extension et ses rapports avec les organes de voisinage, ainsi que la mesure des lésions (dont la répétition permet ensuite 1734
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d’évaluer la réponse au traitement). Enfin, l’analyse densitométrique permet une approche de la composition tissulaire de la lésion (liquidienne, graisseuse, vasculaire, composite). L’injection de produit de contraste permet de délimiter la lésion par rapport aux vaisseaux avoisinants et de préciser son degré de vascularisation.
Imagerie par résonance magnétique Elle a l’avantage sur le scanner d’être non irradiante. C’est l’examen de choix pour distinguer un bourgeonnement dans une lumière vasculaire ou cardiaque. Elle permet (plus facilement que le scanner) une étude morphologique multiplanaire grâce à la réalisation de coupes transversales, mais aussi frontales et sagittales. Son inconvénient est de ne pas permettre l’analyse simultanée des poumons. Pour l’étude des tumeurs neurogènes, elle est supérieure à la tomodensitométrie pour l’étude des tumeurs envahissant le canal rachidien, de celles qui sont au contact du cœur, à la jonction cervico-thoracique ou thoracoabdominale, de celles qui siègent dans la bifurcation trachéale, au niveau de l’apex (syndrome de PancoastTobias) ou près des coupoles diaphragmatiques. Elle doit aussi permettre une meilleure approche des pseudotumeurs vasculaires (anévrisme ou dissection aortique, anomalies des arcs aortiques, etc.). L’analyse sémiologique repose, comme en tomodensitométrie, sur l’étude de la topographie et de la composition tissulaire des lésions.
Échographie L’échographie n’est qu’une technique d’appoint dans l’exploration du thorax, compte tenu du caractère anéchogène du poumon, mais elle peut apporter des informations sur le caractère solide ou kystique d’une lésion médiastinale lorsque celle-ci est accessible à la sonde d’exploration.
Tomographie par émission de positons (PET-scan) La principale limite des méthodes d’imagerie est leur absence de spécificité. Leur sensibilité permet de détecter de petites masses invisibles sur le cliché simple mais leur spécificité n’est que de l’ordre de 60 % : un ganglion de taille normale peut être envahi par une tumeur et, à l’inverse, un volumineux ganglion peut n’être que le siège d’un processus inflammatoire banal. Le PET-scan est une technique dont le principe repose sur l’injection de 18-fluorodéoxyglucose qui se fixe sur les zones métaboliquement actives et donc préférentiellement sur les tissus tumoraux. Sa sensibilité et sa spécificité seraient proches de 90 %. Il serait particulièrement indiqué dans le bilan préopératoire des cancers bronchiques afin de préciser au mieux le degré d’extension médiastinale (mise en évidence d’adénopathies fixantes).
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Diagnostic histologique Le diagnostic d’une lésion médiastinale, sauf exception, doit être histologique. Celui-ci est obtenu par la chirurgie ou la biopsie percutanée. Le diagnostic par ponction a plus de chance d’être fiable devant des masses carcinomateuses (cancer à petites cellules [CPC] ; adénopathies métastatiques). Mais dans les autres cas, la ponction-biopsie transthoracique doit laisser la place à un prélèvement chirurgical de plus grande taille, plus satisfaisant pour l’analyse anatomopathologique. Celui-ci peut être effectué par médiastinoscopie cervicale qui permet au mieux l’analyse des chaînes ganglionnaires médiastinales droites ; l’étude du côté gauche est souvent plus facile après abord par médiastinotomie antérieure ou thoracoscopie vidéo-assistée.
Diagnostic topographique Tumeurs du médiastin antérieur 1. Tumeurs thymiques Elles prédominent au niveau du médiastin antéro-supérieur et moyen. Il s’agit d’une entité complexe comprenant les thymomes lympho-épithéliaux qui sont les plus fréquents (et que l’on appelle simplement thymome en pratique courante), et des tumeurs moins fréquentes ayant pour siège initial la loge thymique (tumeurs neuro-endocrines, lymphomes malins, tumeurs germinales et carcinomes thymiques). Les thymomes lympho-épithéliaux sont composés de 2 types cellulaires : cellules épithéliales thymiques (de nature tumorale) avec l’infiltration lymphocytaire (non tumorale). Au contraire, les carcinomes thymiques se développent exclusivement à partir du contingent épithélial sans infiltration lymphocytaire. Sur le plan cytologique, les thymomes lympho-épithéliaux n’ont pas de caractère formel de malignité. C’est leur évolution clinique, lorsqu’elle est récidivante sur le plan locorégional, qui leur confère un caractère malin. Les métastases à distance sont rares. Le diagnostic de thymome est rarement porté avec certitude avant prélèvement chirurgical, mais certains aspects sont évocateurs : découverte d’une masse médiastinale antérieure ou d’une myasthénie. En effet, la présence d’un « syndrome parathymique » est fréquente et impose la recherche d’une tumeur du thymus. La myasthénie est le syndrome le plus fréquent. Il peut s’agir d’autres manifestations auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, syndrome de GougerotSjögren, polymyosite, dermatomyosite, maladie de Crohn, etc.) ou hémato-immunologiques parmi lesquelles l’anémie érythroblastopénique est la plus fréquente (plus rarement : hypogammaglobulinémie, pancytopénie, anémie hémolytique).
Les thymomes sont classés en 5 stades, guidant la décision thérapeutique : – stade I : le thymome est limité par sa capsule qui reste intacte ; – stade II : croissance en dehors de la capsule dans la graisse environnante ou la plèvre médiastinale ; – stade III : invasion par contiguïté d’organes de voisinage (péricarde, gros vaisseaux, poumon) ; – stade IV A : dissémination à distance dans la plèvre et le péricarde ; – stade IV B : dissémination par voie lymphatique ou sanguine.
2. Adénopathies médiastinales malignes Il est classique de considérer les adénopathies médiastinales au chapitre des tumeurs du médiastin moyen. Toutefois, la pratique montre que les adénopathies médiastinales malignes siègent plus souvent dans le médiastin antéro-supérieur essentiellement : • les lymphomes malins médiastinaux ; la fréquence de l’atteinte médiastinale dans la maladie de Hodgkin est de l’ordre de 50 %, mais elle est rarement isolée (10 %). Elle est le plus souvent inaugurale mais peut se développer au cours de l’évolution. Le type histologique scléronodulaire est le plus fréquent. Les localisations médiastinales des lymphomes malins non hodgkiniens sont plus rares que celles de la maladie de Hodgkin et sont le fait de formes histologiques ou tumorales agressives. Radiologiquement, les lymphomes se caractérisent par le caractère polyganglionnaire volontiers bilatéral et asymétrique, donnant souvent l’aspect d’un gros médiastin avec « cheminée » latéro-trachéale uni- ou bilatérale ; • les carcinomes bronchiques à petites cellules s’expriment volontiers sous la forme d’une tumeur médiastinopulmonaire, souvent sans trouble de ventilation associé, d’évolution rapide chez un fumeur. Leurs particularités cliniques sont bien connues (symptomatologie souvent explosive, fréquence des syndromes paranéoplasiques, caractère habituel de la présence de métastases) et orientent le diagnostic ; • les adénopathies métastatiques d’autres tumeurs bronchiques sont fréquentes. Leur recherche fait partie du bilan d’extension systématique d’un cancer du poumon. Les adénopathies métastatiques de cancers extra-thoraciques sont plus rares ; elles sont rarement isolées, volontiers associées à une atteinte pleurale ou une extension parenchymateuse lymphangitique ; le cancer du sein peut s’accompagner d’adénopathies de la chaîne mammaire interne.
3. Goitres médiastinaux Les véritables goitres ectopiques sont rares, et il s’agit habituellement de la migration descendante d’un goitre cervical inférieur qui augmente ensuite progressivement de volume. La connexion radiologique de la masse médiastinale avec le pôle thyroïdien inférieur permet d’affirmer le diagnostic. Deux éléments radiologiques doivent être soulignés : la déformation fréquente de la
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trachée qui est rétrécie et déviée ; la présence de calcifications (visibles dans un tiers des cas). Les goitres médiastinaux sont habituellement latents, plus rarement reconnus à l’occasion de signes de compression, surtout marqués lorsque le goitre est haut situé, enclavé dans le défilé cervico-thoracique. Il faut citer la possibilité d’adénomes parathyroïdiens ectopiques.
4. Tumeurs germinales du médiastin • Les dysembryomes homoplastiques sont des hamartomes (assemblage désordonné de tissus identiques à ceux de l’organe normalement situé dans la région considérée). Il s’agit de lésions bénignes, classées selon la structure tissulaire aux dépens de laquelle elles se développent : les kystes bronchogéniques sont les plus fréquents (étudiés au chapitre du médiastin moyen) ; les kystes para-œsophagiens ; les kystes pleuro-péricardiques ; les lymphangiomes kystiques ; les hémangiomes kystiques ; et d’exceptionnels kystes méningés. • Les dysembryomes hétéroplastiques sont des tumeurs germinales primitives du médiastin, qui siègent en priorité à l’étage moyen du médiastin antérieur. Au contraire des précédents, ce sont des tumeurs constituées d’éléments tissulaires n’ayant pas d’homologues locaux. Ces tumeurs sont histologiquement identiques aux tumeurs germinales du testicule, bien que leur pronostic soit plus sombre en raison d’une révélation clinique habituellement plus tardive. La pratique conduit à séparer les tératomes matures des tumeurs germinales malignes du médiastin, où l’on distingue les séminomes et les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS, également appelées dysembryomes malins). Les tumeurs germinales non séminomateuses comprennent elles-mêmes : les carcinomes embryonnaires, les tumeurs d’origine vitelline ou tumeurs du sinus endodermique qui sont marquées par l’α-fœtoprotéine (AFP) ; et, enfin, les tumeurs trophoblastiques ou choriocarcinomes qui sont marquées par la sous-unité β de l’hormone gonadotrophine chorionique (β-hCG). Ces tumeurs germinales malignes de siège médiastinal sont rares par rapport à leurs homologues gonadiques (1 à 3 % des cas) ; la proportion respective des séminomes et des tumeurs germinales non séminomateuses est habituellement de 1/2. En fait, les tumeurs à plusieurs composantes histologiques sont fréquentes et toutes les associations de tissus entre eux sont possibles. AFP et β-hCG doivent être demandés en urgence devant toute tumeur agressive du médiastin antérieur, a fortiori chez un sujet jeune : en l’absence d’hépatome, la présence d’un taux élevé d’AFP traduit la présence d’une composante vitelline ; celle d’un taux élevé de β-hCG d’une tumeur trophoblastique (choriocarcinome). Le diagnostic de tumeur germinale non séminomateuse peut être porté sur la seule base d’un taux très élevé de l’un ou l’autre de ces marqueurs, et le traitement immédiatement débuté. Cependant, il est préférable, chaque fois que possible et à condition de ne pas retarder le traitement, d’obtenir une confirmation histologique. 1736
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5. Tumeurs de l’angle cardio-phrénique antérieur Il s’agit essentiellement des kystes pleuro-péricardiques, qui sont des formations médiastinales bénignes et relativement fréquentes. Les kystes pleuro-péricardiques sont presque toujours des découvertes radiologiques systématiques, se traduisant par une image d’allure tumorale, arrondie, de contour régulier, siégeant dans l’angle cardiodiaphragmatique antérieur au contact de l’ombre cardiaque. L’examen en tomodensitométrie permet le diagnostic avec une quasi-certitude (la densité est proche de celle de l’eau). Les lipomes et masses graisseuses sont également très fréquents, pouvant donner une opacité volumineuse de l’angle cardio-phrénique antérieur ; la tomodensitométrie en permet le diagnostic.
Tumeurs du médiastin moyen 1. Adénopathies médiastinales bénignes Le médiastin moyen est le territoire électif du développement des adénopathies médiastinales bénignes. • Adénopathies de la sarcoïdose : la forme médiastinale isolée est habituellement latente, et c’est un examen radiographique systématique qui révèle la présence d’adénopathies hilaires souvent volumineuses, bilatérales et symétriques, séparées du médiastin par un espace clair réalisant l’aspect classique du « lymphome hilaire bilatéral ». Il s’y associe souvent des adénopathies latérotrachéales droites. Le diagnostic repose sur l’examen histologique des biopsies bronchiques révélant la présence des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse. • Adénopathies de cause infectieuse : elles représentent une cause classique d’atteinte ganglionnaire médiastinale : – la primo-infection tuberculeuse a longtemps été la cause la plus fréquente ; les adénopathies siègent dans les zones interbronchiques ou latérotrachéales, et sont parfois associées à un trouble de ventilation segmentaire ; elles peuvent être bilatérales et volumineuses, notamment chez l’adulte de race noire ; les adénopathies médiastinales isolées sont plus rares dans la tuberculose « commune » ; – les adénopathies inflammatoires ou infectieuses non tuberculeuses posent un problème fréquent dans le bilan d’extension préopératoire d’un cancer du poumon, que devrait aider à résoudre le PET-scan. • Adénopathies de la silicose : elles peuvent être évocatrices, en coquille d’œuf. Le contexte clinique et radiographique permet le diagnostic.
2. Adénopathies médiastinales malignes Elles peuvent aussi (et classiquement) siéger au niveau du médiastin moyen. Il faut y associer les adénopathies de la leucémie lymphoïde chronique, du myélome ou de la maladie de Waldenström.
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3. Kystes bronchogéniques Ils résultent du développement autonome et retardé d’un bourgeon cellulaire détaché, à un moment variable, de l’arbre trachéo-bronchique lors de son développement. Leur caractère essentiel tient à leur épithélium de type respiratoire. Le plus souvent, ils n’ont pas de connexion anatomique avec l’arbre trachéo-bronchique mais en sont à étroite proximité. Ils sont habituellement uniques, de forme sphérique ovoïde ou conique. Ils sont cliniquement latents dans la moitié des cas, mais peuvent entraîner une symptomatologie fonctionnelle due à leur volume ou à l’infection du kyste (se manifestant par une expectoration purulente avec poussées fébriles correspondant aux épisodes de rétention). Leur aspect radiologique est celui d’une masse d’opacité intense et homogène. La tomodensitométrie permet de bien localiser la structure kystique par rapport à l’arbre aérien et évoque le diagnostic devant une structure à contour très régulier, sans paroi identifiable, ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste iodé confirmant le caractère kystique non vasculaire de la lésion.
Tumeurs du médiastin postérieur 1. Tumeurs nerveuses du médiastin Presque toujours bénignes chez l’adulte, elles ont au contraire un taux de malignité élevé chez l’enfant, pouvant atteindre 40 à 50 % des cas. Elles représentent environ 15 à 35 % des tumeurs médiastinales et 75 % des tumeurs du médiastin postérieur. Presque toutes les tumeurs neurogènes se développent dans le médiastin postérieur ; celles développées à partir du phrénique, du pneumogastrique, des nerfs intercostaux ou des nerfs du pédicule pulmonaire sont exceptionnelles. On distingue les tumeurs des gaines nerveuses (schwannomes et neurofibromes) et les tumeurs neuronales (neuroblastomes et ganglioneuromes) qui sont plus fréquentes chez l’enfant.
Les tumeurs nerveuses du médiastin postérieur de l’adulte sont habituellement asymptomatiques, donnant l’aspect d’une masse ronde ou ovalaire, à grand axe vertical, formant un syndrome extrapleural au contact du rachis. Quand elles sont très haut situées dans le médiastin, elles peuvent être vues au-dessus de la clavicule (signe cervico-thoracique). Devant toute tumeur du médiastin postérieur, il importe de rechercher : – un prolongement tumoral intrarachidien (l’imagerie par résonance magnétique est la technique de choix pour mettre en évidence les rapports de la masse avec la moelle et les racines) ; – une neurofibromatose de Recklinghausen (contexte familial, taches cutanées « café au lait », molluscum pendulum, tumeurs sur le trajet des nerfs périphériques).
2. Autres tumeurs du médiastin postérieur Elles sont beaucoup plus rares. Ce sont essentiellement les méningocèles et les kystes para-œsophagiens. ■
Points Forts à retenir • Si le diagnostic probabiliste d’une tumeur du médiastin repose sur sa localisation topographique, toutes les associations et toutes les localisations sont possibles et le dernier mot revient à l’histologie. Il est possible que le PET-scan facilite cette approche. • La suspicion de thymome doit faire rechercher une myasthénie (et réciproquement). • AFP et β-hCG doivent être demandées devant toute tumeur du médiastin antérieur. • Tout ganglion augmenté de volume n’est pas forcément tumoral. • Une tumeur du médiastin postérieur impose la recherche d’un prolongement tumoral intrarachidien.
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